Esame Neurologico Completo Rapido
L'esame neurologico rapido e completo deve seguire un approccio strutturato in sei domini fondamentali: stato mentale, nervi cranici, funzione motoria, funzione sensitiva, funzione cerebellare e riflessi, utilizzando scale standardizzate come la NIH Stroke Scale quando applicabile. 1
Valutazione dello Stato di Coscienza e Mentale
Iniziare sempre con la valutazione del livello di coscienza utilizzando la Glasgow Coma Scale, classificando il paziente come: vigile, sonnolento, obnubilato, o coma/non responsivo. 2, 1, 3
- Orientamento: Porre due domande di orientamento (persona, luogo, tempo) e documentare le risposte corrette 1
- Esecuzione di comandi: Testare con due comandi semplici (es. "apri e chiudi gli occhi", "stringi e rilascia la mano") 1, 3
- Funzioni cognitive: Valutare memoria, attenzione, funzione esecutiva e linguaggio quando indicato 1
Esame dei Nervi Cranici (Approccio Rapido)
L'esame dei nervi cranici può essere eseguito rapidamente senza attrezzature complicate, concentrandosi sulle funzioni essenziali. 4
Nervi II-III (Visione e Pupille)
- Campi visivi: Testare per confronto o minaccia visiva 1, 3
- Reattività pupillare: Documentare la risposta alla luce 1
- Riflessi rossi: Devono essere rilevabili e simmetrici 1
Nervi III, IV, VI (Movimenti Oculari)
- Sguardo: Documentare movimenti orizzontali normali, paresi parziale o completa dello sguardo 2, 1, 3
- Deviazione forzata: Cercare palsy o deviazione 3
Nervi V e VII (Faccia)
- Movimento facciale: Valutare sorriso, pianto, apertura/chiusura degli occhi 1
- Classificazione: Normale, debolezza minore, debolezza parziale, o paralisi unilaterale completa 2, 1, 3
- Asimmetria facciale: Cercare solco nasolabiale appiattito 3
Nervi IX, X (Funzione Bulbare)
- Movimento oromotorio: Valutare palato e movimento della lingua 1
- Riflesso del vomito, tosse e deglutizione 3
Nervo XI (Accessorio)
- Qualità dell'alzata di spalle 1
Nervo XII (Ipoglosso)
- Movimento della lingua: Osservare per fascicolazioni 1
Valutazione del Sistema Motorio
La valutazione della forza deve essere eseguita attraverso l'osservazione funzionale del movimento antigravitario, utilizzando test standardizzati di drift. 1
Test di Drift degli Arti Superiori
- Posizione: Estendere le braccia a 90° (seduto) o 45° (supino) per 10 secondi 1, 3
- Classificazione per ciascun lato:
Test di Drift degli Arti Inferiori
- Posizione: Sollevare le gambe a 30° e mantenere per 5 secondi 3
- Utilizzare la stessa scala di classificazione 2, 1
Valutazioni Aggiuntive
- Massa e texture muscolare 1
- Range di movimento passivo: Per rilevare resistenza anomala (valutazione del tono) 3
- Manovra di Gower: L'incapacità di alzarsi dal pavimento senza spingersi con le braccia suggerisce debolezza prossimale 1
- Movimenti anomali: Movimenti involontari, tremore, rigidità, bradicinesia 1
Funzione Cerebellare e Coordinazione
Il test dell'atassia degli arti è essenziale per valutare la funzione cerebellare. 1
- Dito-naso e tallone-tibia: Per rilevare atassia 3
- Classificazione: Nessuna atassia, atassia in 1 arto, o atassia in 2 arti 2, 1
Sistema Sensitivo
La valutazione sensitiva può essere eseguita rapidamente con test di base. 3
- Sensazione negli arti: Utilizzare uno spillo di sicurezza per verificare asimmetria 3
- Classificazione: Nessuna perdita sensitiva, perdita sensitiva lieve, o perdita sensitiva grave 1
- Attenzione visiva e campi visivi 1
- Test di estinzione o disattenzione: Stimolazione bilaterale simultanea di mani o campi visivi 1, 3
- Classificazione: Assente, perdita lieve in 1 modalità sensitiva, o perdita grave in 2 modalità 1
Linguaggio e Parola
- Funzione linguistica: Chiedere di nominare oggetti o leggere frasi semplici 1, 3
- Classificazione: Normale, afasia lieve, afasia grave, o muto/afasia globale 1
- Articolazione: Normale, disartria lieve, o disartria grave 1
Riflessi Patologici
- Segno di Babinski: Strofinare la pianta laterale del piede 3
Segni Vitali e Valutazioni Fisiche Aggiuntive
I segni vitali sono parte integrante dell'esame neurologico completo. 2
- Pressione arteriosa, frequenza cardiaca, saturazione di ossigeno, temperatura 2, 1
- Nei bambini: Circonferenza cranica, peso, lunghezza/altezza con interpretazione percentile 1
Insidie Comuni da Evitare
Un errore frequente è il test motorio incompleto, quindi valutare sempre entrambi i lati per confronto. 3
- Documentare i farmaci: Sedazione e analgesia possono influenzare la valutazione neurologica 3
- Movimenti oculari: Hanno il più basso accordo inter-osservatore, quindi prestare particolare attenzione 2
- Gestione della sedazione: Nei pazienti in terapia intensiva, la sedazione dovrebbe essere gestita per massimizzare il rilevamento clinico della disfunzione neurologica, eccetto nei pazienti con ridotta compliance intracranica 5
Scale Standardizzate per Documentazione
La NIH Stroke Scale è lo standard di riferimento per quantificare i deficit neurologici, con punteggi che vanno da 0-42 punti attraverso 11 domini. 2, 1
- Certificazione appropriata: Assicurarsi di una formazione adeguata per ridurre la variabilità inter-osservatore 1
- Limitazioni: La NIHSS può sottostimare gli ictus della circolazione posteriore poiché manca la valutazione di vertigini e disfagia 1
- Altre scale: Modified Rankin Scale per gli esiti di disabilità, Barthel Index per le attività della vita quotidiana 1
Considerazioni Specifiche per Contesti Critici
Nei pazienti in terapia intensiva, utilizzare la Glasgow Coma Scale combinata con la valutazione pupillare o il punteggio FOUR per la valutazione di routine dei pazienti comatosi con lesione cerebrale acuta. 6, 5
- Valutazione del dolore: Numeric Rating Scale (NRS) 0-10 per pazienti svegli; Behavioral Pain Scale (BPS) o Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) per pazienti che non possono auto-riferire 6
- Monitoraggio della sedazione: Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) o Sedation-Agitation Scale (SAS) 6
- Screening del delirium: Confusion Assessment Method for ICU (CAM-ICU) o Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) 6