Diagnóstico Diferencial y Manejo de Pápulas Pruriginosas Pretibiales Refractarias
Diagnóstico Más Probable
El cuadro clínico descrito corresponde más probablemente a dermatitis papular pretibial pruriginosa (PPPD) o prurigo nodular, considerando la localización bilateral en pantorrillas, la duración de 4 semanas, y la falta de respuesta a tratamientos convencionales. 1, 2
Diagnósticos Diferenciales Principales
Prurigo Nodular/Dermatitis Papular Pretibial Pruriginosa:
- Pápulas eritematosas pruriginosas en extremidades inferiores que no responden a corticoides tópicos ni antihistamínicos 1, 2
- La dermatitis papular pretibial pruriginosa se caracteriza por xerosis pretibial, pápulas eritematosas a parduscas queratósicas, y excoriaciones 1
- El prurigo representa una condición hiperplásica reactiva caracterizada por pápulas, placas y/o nódulos pruriginosos, con clasificación temporal que incluye enfermedad aguda/subaguda y crónica (≥6 semanas) 2
Dermatitis de Contacto Alérgica:
- Requiere exposición previa y los síntomas aparecen 24-72 horas después de la re-exposición 3
- Debe investigarse exposición a nuevos productos tópicos, calzado, o agentes ambientales 3
Liquen Simple Crónico:
Amiloidosis Liquen:
- Pápulas hiperpigmentadas con patrón reticular, típicamente en espinillas 1
- Requiere biopsia para confirmación histológica 1
Dermatitis por Estasis (menos probable sin otros signos):
- Generalmente asociada con edema, cambios pigmentarios, y signos de insuficiencia venosa 1
Evaluación Diagnóstica Recomendada
Estudios de Laboratorio Iniciales:
- Biometría hemática completa, ferritina, pruebas de función hepática, función renal, función tiroidea, y glucosa para descartar causas sistémicas de prurigo 4, 5
- Estos estudios son esenciales porque al menos 50% de pacientes con prurigo crónico tienen diátesis atópica u otras condiciones sistémicas subyacentes 2
Biopsia de Piel:
- Considerar biopsia cutánea para confirmar el diagnóstico y excluir otras dermatosis 4
- La histología en PPPD muestra defecto epidérmico abrupto con infiltrado linfocítico superficial escaso en dermis 6, 1
Evaluación de Factores Desencadenantes:
- Revisar lista completa de medicamentos para descartar causa farmacológica 4
- Investigar exposición a irritantes o alérgenos de contacto 3
Manejo Terapéutico Escalonado
Tratamiento de Primera Línea
Corticoides Tópicos de Alta Potencia:
- Aplicar clobetasol propionato, halobetasol propionato, o dipropionato de betametasona en crema u ungüento (Clase I) en las lesiones corporales 4
- Continuar por al menos 2-4 semanas antes de considerar falla terapéutica 5
Emolientes:
- Aplicar emolientes con alto contenido lipídico liberalmente múltiples veces al día para tratar xerosis subyacente 5
- La piel de extremidades inferiores tiene función de barrera deteriorada y pérdida transepidérmica de agua aumentada 5
Antihistamínicos No Sedantes:
- Cetirizina 10 mg, loratadina 10 mg, o fexofenadina 180 mg diariamente para control del prurito 4, 3
- ADVERTENCIA CRÍTICA: Evitar antihistamínicos sedantes (hidroxizina, difenhidramina) especialmente en pacientes mayores por riesgo de caídas, confusión y demencia 4, 5
Tratamiento de Segunda Línea (si no hay mejoría en 2-4 semanas)
Corticoides Sistémicos:
- Prednisona 0.5-1 mg/kg/día con reducción gradual durante 4 semanas 4
- Iniciar inhibidor de bomba de protones para profilaxis gastrointestinal 4
- Agregar profilaxis para Pneumocystis jirovecii si se espera >3 semanas de inmunosupresión (>30 mg prednisona/día) 4
Gabapentina o Pregabalina:
- Gabapentina 100-300 mg tres veces al día, especialmente si se sospecha componente neuropático 4, 5
- Pregabalina como alternativa 4
Fototerapia:
- UVB de banda estrecha (NB-UVB) es tratamiento efectivo para muchos pacientes con prurigo refractario 4, 6
- Considerar tratamiento diario durante 2 meses 6
Tratamiento de Tercera Línea (casos refractarios)
Inhibidores Selectivos de Recaptación de Serotonina:
- Paroxetina o sertralina pueden ser efectivos en prurigo refractario 4
- La paroxetina mostró tasa de respuesta >80% en algunos estudios de prurito asociado a policitemia vera 4
Antidepresivos Tricíclicos:
- Doxepina puede proporcionar mejoría en casos persistentes 6
Talidomida (casos muy refractarios):
- Estudios controlados doble ciego demostraron eficacia de talidomida en prurigo nodular refractario 7
- Debe considerarse solo después de falla de terapias conservadoras debido al perfil de riesgo adverso 7
- Requiere monitoreo estricto y programa de prevención de embarazo 7
Inmunomoduladores Biológicos:
- Dupilumab (inhibidor de IL-4 e IL-13) es opción para prurigo crónico refractario 4, 2
- Inhibidores de JAK representan alternativa emergente 2
Pronóstico
Curso Clínico Esperado:
- El prurigo crónico representa una dermatosis recalcitrante y angustiante 2
- La calidad de vida está significativamente comprometida 2
- Los tratamientos tópicos frecuentemente son incapaces de controlar síntomas y lesiones cutáneas 2
- Con tratamiento adecuado escalonado, muchos pacientes logran mejoría, aunque pueden requerir terapia de mantenimiento a largo plazo 6, 2
Factores que Afectan el Pronóstico:
- Presencia de diátesis atópica (presente en al menos 50% de casos) puede requerir manejo más agresivo 2
- Identificación y tratamiento de causas sistémicas subyacentes mejora significativamente el pronóstico 4, 2
- El aislamiento del ambiente doméstico y eliminación de factores desencadenantes puede ser necesario en casos severos 6
Errores Comunes a Evitar
No usar antihistamínicos sedantes a largo plazo, especialmente en adultos mayores, por riesgo de demencia 4, 5
No usar crema de crotamitón, que ha demostrado ser inefectiva en estudios controlados 5
No usar capsaicina tópica o loción de calamina para prurito cutáneo, ya que no están recomendados 5
No discontinuar tratamiento prematuramente antes de 2-4 semanas de terapia adecuada 5
Criterios de Referencia
Referir a dermatología si: