Fármacos que Prolongan el Bloqueo Neuromuscular
Antibióticos
Los aminoglucósidos, vancomicina, tetraciclinas, bacitracina, polimixinas, colistina y colistimetato sódico pueden prolongar significativamente el bloqueo neuromuscular cuando se administran con bloqueantes neuromusculares no despolarizantes como rocuronio, vecuronio o cisatracurio 1.
- Los aminoglucósidos y fluoroquinolonas empeoran la transmisión neuromuscular y deben evitarse especialmente en pacientes con miastenia gravis 2.
- Estos antibióticos potencian la acción de los bloqueantes neuromusculares al interferir con la liberación presináptica de acetilcolina y reducir la sensibilidad postsináptica 1.
Anestésicos Inhalados
El enflurano y el isoflurano prolongan la duración del bloqueo neuromuscular más que el halotano, reduciendo los requerimientos de infusión de rocuronio hasta en un 40% 1.
- El enflurano aumenta la duración clínica de la dosis inicial de rocuronio en un 20% y las dosis de mantenimiento en un 37% 1.
- El isoflurano prolonga el tiempo de recuperación espontánea (de 25% a 75% del control T1) en un 62%, mientras que el enflurano lo prolonga en un 15% 1.
- El halotano tiene un efecto mínimo sobre la recuperación del bloqueo neuromuscular 1, 3.
Anticonvulsivantes
La carbamazepina y la fenitoína pueden causar resistencia aparente a los bloqueantes neuromusculares, manifestándose como bloqueo neuromuscular de menor magnitud o duración clínica acortada 1.
- Los pacientes que reciben anticonvulsivantes crónicamente pueden requerir tasas de infusión más altas de bloqueantes neuromusculares debido al desarrollo de resistencia por regulación al alza de receptores 1.
- En estudios pediátricos, los anticonvulsivantes aumentaron los requerimientos de infusión de pancuronio 4.
Litio
El carbonato de litio aumenta la duración del bloqueo neuromuscular y disminuye los requerimientos de infusión de agentes bloqueantes neuromusculares 1.
Anestésicos Locales
Los anestésicos locales aumentan la duración del bloqueo neuromuscular y disminuyen los requerimientos de infusión de bloqueantes neuromusculares 1.
Magnesio
El magnesio aumenta la potencia de los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes 4.
- Los compuestos que contienen magnesio deben evitarse o usarse con extrema precaución en pacientes con miastenia gravis 5.
Condiciones Clínicas que Prolongan el Bloqueo
Insuficiencia Renal y Hepática
Los bloqueantes neuromusculares basados en esteroides (vecuronio, pancuronio) se asocian con recuperación prolongada y miopatía, especialmente en pacientes con disfunción renal o hepática 4.
- El vecuronio produce metabolitos activos (3-desacetil vecuronio) que son 50% o más potentes que el compuesto original y se acumulan en insuficiencia renal porque la eliminación hepática está disminuida 4.
- El metabolito 3-desacetil vecuronio se dializa pobremente y se ultrafiltración mínimamente 4.
- En pacientes con cirrosis o colestasis, las mediciones de recuperación pueden duplicarse 3.
- Se han reportado casos de bloqueo neuromuscular prolongado hasta 13 días después de infusión de vecuronio en pacientes con insuficiencia renal y cirrosis hepática subclínica 6.
Los agentes benzilisoquinolínicos (atracurio, cisatracurio) son preferibles en pacientes con insuficiencia hepática o renal debido a su eliminación independiente de órganos 7, 2.
Miastenia Gravis
Los pacientes con miastenia gravis requieren reducción de dosis del 50-75% de bloqueantes neuromusculares no despolarizantes debido a su sensibilidad aumentada 7, 2.
- Incluso pacientes asintomáticos con miastenia gravis "curada" pueden experimentar bloqueo neuromuscular prolongado con vecuronio y enflurano 8.
- La reducción de dosis se correlaciona directamente con la severidad de la enfermedad 2.
Edad Avanzada
Los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos en pacientes ancianos pueden resultar en bloqueo neuromuscular impredeciblemente prolongado, requiriendo monitoreo de función neuromuscular rutinario 4.
Depresores del Sistema Nervioso Central
La combinación de sedantes con relajantes musculares aumenta dramáticamente la depresión del SNC y el compromiso respiratorio, requiriendo monitoreo cercano para sedación excesiva y depresión respiratoria 7, 5.
Cardiovasculares
Los betabloqueadores y bloqueadores de canales de calcio pueden empeorar la transmisión neuromuscular y deben usarse con extrema precaución en pacientes con miastenia gravis 5.
Recomendaciones de Monitoreo
El monitoreo cuantitativo del bloqueo neuromuscular con tren de cuatro (TOF) debe usarse rutinariamente cuando se administran bloqueantes neuromusculares, especialmente en pacientes con factores de riesgo para bloqueo prolongado 4, 7, 2.
- El objetivo es ajustar el grado de bloqueo neuromuscular para lograr uno o dos estímulos en el TOF 4.
- Se requiere un TOF ratio >0.9 antes de la extubación para confirmar reversión completa del bloqueo neuromuscular 2.
- El monitoreo intensivo de la función neuromuscular es recomendado cuando los relajantes musculares se administran por infusión continua 6.