Sevoflurano prolonga el bloqueo neuromuscular
Sí, el sevoflurano prolonga significativamente el bloqueo neuromuscular inducido por relajantes musculares no despolarizantes, aumentando tanto la intensidad como la duración del bloqueo y retrasando la recuperación después de la reversión con neostigmina.
Evidencia de Prolongación del Bloqueo
El sevoflurano, como todos los anestésicos volátiles halogenados, potencia el efecto de los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes 1. Esta interacción tiene implicaciones clínicas importantes:
Efecto sobre la Reversión con Neostigmina
Los tiempos de recuperación son significativamente más prolongados con sevoflurano comparado con propofol:
Cuando se administró neostigmina 70 mcg/kg con 4 respuestas al TOF (train-of-four), el tiempo para alcanzar un ratio TOF >0.9 fue de 9.7 minutos con sevoflurano versus 4.7 minutos con propofol (P < 0.0001) 2
A los 10 minutos después de la reversión, solo el 55% de los pacientes anestesiados con sevoflurano habían alcanzado un ratio TOF >0.9, mientras que el 100% de los pacientes con propofol lograron recuperación completa 2
Con menos respuestas al TOF antes de la reversión, los tiempos fueron aún más prolongados: 26.6 minutos (1 respuesta), 22.6 minutos (2 respuestas), y 15.6 minutos (3 respuestas) con sevoflurano 2
Efecto sobre la Recuperación Espontánea
El sevoflurano prolonga significativamente los tiempos de recuperación espontánea del bloqueo neuromuscular:
Con rapacuronium, los tiempos para alcanzar un ratio TOF de 0.7 y 0.8 fueron 44.8 ± 15.1 y 53.2 ± 15.8 minutos con sevoflurano, comparado con 31.8 ± 5.3 y 36.5 ± 6.5 minutos con propofol 3
Con mivacurio en niños, los tiempos de recuperación al 5%, 75% y 95% fueron 9.8 ± 2.6,19.5 ± 4.4, y 24.2 ± 4.8 minutos con sevoflurano, comparados con 7.2 ± 2.2,15.0 ± 4.0, y 19.2 ± 4.9 minutos con halotano (P < 0.005) 4
Incluso después de discontinuar el sevoflurano, la recuperación del T1 a los 15 minutos fue suprimida (86.0 ± 8.2%) comparado con fentanilo (97.0 ± 8.3%) 5
Mecanismo de Acción
El sevoflurano potencia el bloqueo neuromuscular a través de múltiples mecanismos:
Aumenta tanto la intensidad como la duración del bloqueo neuromuscular inducido por relajantes no despolarizantes como pancuronio, vecuronio y atracurio 1
La potenciación requiere equilibración del músculo con la presión parcial administrada de sevoflurano 1
El sevoflurano residual después de discontinuar la inhalación puede deteriorar la transmisión neuromuscular incluso después de la reversión del bloqueo 5
Implicaciones Clínicas y Recomendaciones
Ajuste de Dosis de Relajantes Musculares
Durante la anestesia con sevoflurano, se requieren ajustes de dosis similares a los necesarios con isoflurano 1:
No reducir la dosis de relajantes musculares no despolarizantes para la intubación endotraqueal, ya que las dosis reducidas pueden resultar en inicio retardado de condiciones adecuadas para intubación o relajación muscular inadecuada 1
Durante el mantenimiento de la anestesia, la dosis requerida de relajantes no despolarizantes probablemente será reducida comparada con anestesia N₂O/opioide 1
La administración de dosis suplementarias debe guiarse por la respuesta a la estimulación nerviosa 1
Monitoreo Neuromuscular Obligatorio
El monitoreo cuantitativo de la función neuromuscular es esencial:
Se debe monitorear la función neuromuscular observando la respuesta muscular evocada a la estimulación del nervio periférico 2
Idealmente, esto debe hacerse en los músculos de la mano (no los músculos faciales) con un monitor cuantitativo (objetivo) 2
El monitoreo objetivo (documentación de un ratio train-of-four ≥ 0.90) es el único método para asegurar que ha ocurrido una recuperación satisfactoria de la función neuromuscular 2
La función neuromuscular debe monitorearse después del final de la anestesia incluso cuando el paciente está completamente despierto 5
Consideraciones con Sugammadex
Sugammadex proporciona reversión más rápida y confiable durante anestesia con sevoflurano:
Con rocuronio, sugammadex 4.0 mg/kg revirtió el bloqueo moderado en 1.5 minutos versus 96.3 minutos con placebo durante anestesia con sevoflurano 6
Con vecuronio, sugammadex 4.0 mg/kg revirtió el bloqueo moderado en 3.0 minutos versus 79.0 minutos con placebo 6
Para bloqueo profundo (1-2 cuentas post-tetánicas), sugammadex ≥4 mg/kg proporciona reversión rápida de bloqueo inducido por rocuronio y vecuronio bajo anestesia con sevoflurano 7
Dosis subóptimas de sugammadex (0.5-1.0 mg/kg) durante anestesia con sevoflurano pueden resultar en recurrencia del bloqueo 6, 7
Advertencias Importantes
Trampas comunes a evitar:
No asumir que la reversión con neostigmina será tan efectiva con sevoflurano como con propofol - los tiempos de recuperación son significativamente más prolongados 2
No discontinuar el monitoreo neuromuscular prematuramente - el sevoflurano residual puede deteriorar la transmisión neuromuscular incluso después de la reversión 5
No administrar neostigmina antes de que aparezcan al menos 4 respuestas al TOF - esto es el mínimo requerido para obtener reversión efectiva 2
Considerar sugammadex como alternativa preferida durante anestesia con sevoflurano para reversión más rápida y confiable, especialmente en cirugía ambulatoria 6, 7