What are the treatment options for chylothorax?

Điều trị Chylothorax

Bắt đầu với các biện pháp bảo tồn (dẫn lưu màng phổi và chế độ ăn ít chất béo) là điều trị hàng đầu, với tỷ lệ thành công 50-84%; nếu thất bại sau 2 tuần hoặc dẫn lưu >500-1000 mL/ngày, nên tiến hành nút mạch ống ngực (thoracic duct embolization - TDE) với tỷ lệ thành công lâm sàng 97%. 1, 2

Xác nhận chẩn đoán trước khi điều trị

• Xác định triglyceride dịch màng phổi >110 mg/dL và tỷ lệ triglyceride dịch màng phổi/huyết thanh >1.0 để chẩn đoán xác định 1, 2, 3
• Sự hiện diện của chylomicron trong dịch màng phổi xác nhận chẩn đoán 3, 4
• Cholesterol <200 mg/dL giúp phân biệt với pseudochylothorax 3

Điều trị bảo tồn (Bước đầu tiên)

Dẫn lưu màng phổi

• Dẫn lưu dịch chylous vừa có giá trị chẩn đoán vừa giảm triệu chứng 1, 3
• Cần theo dõi lượng dẫn lưu hàng ngày để quyết định bước điều trị tiếp theo 2

Điều chỉnh chế độ ăn

• Chế độ ăn ít chất béo (<10 g/ngày hoặc <5% tổng năng lượng từ triglyceride chuỗi dài) bổ sung triglyceride chuỗi trung bình (>20% tổng năng lượng) 5, 2, 6
• Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch toàn phần (TPN) có thể giảm đáng kể lượng chyle 1, 3
• Bổ sung protein và chất lỏng vì 1000 mL chyle chứa tới 30 g protein 1, 2

Thuốc hỗ trợ

• Somatostatin, octreotide (100 μg dưới da 3 lần/ngày), hoặc etilefrine để giảm dòng bạch huyết và sản xuất chyle 1, 2, 3
• Lưu ý quan trọng: Octreotide chống chỉ định trong insulinoma vì có thể gây hạ đường huyết tử vong 2

Tỷ lệ thành công

• Điều trị bảo tồn thành công ở 50% trường hợp không ác tính 1
• Trong nghiên cứu về ung thư phổi, 62% bệnh nhân khỏi chỉ với chế độ ăn ít chất béo, và 84% khỏi khi kết hợp với pleurodesis OK-432 6
• Hiệu quả thấp hơn trong các trường hợp ác tính 1, 3

Chỉ định điều trị xâm lấn

Tiêu chí can thiệp

• Thất bại điều trị bảo tồn sau 2 tuần 1, 2
• Dẫn lưu >500-1000 mL/ngày (dẫn lưu cao) 2, 6
• Suy dinh dưỡng tiến triển 2
• Chỉ định phẫu thuật ngay: Dẫn lưu >500 mL trong 24 giờ đầu sau bắt đầu chế độ ăn ít chất béo 6

Lựa chọn điều trị xâm lấn

Nút mạch ống ngực (TDE) - Ưu tiên hàng đầu

• TDE là điều trị xâm lấn hàng đầu với tỷ lệ thành công kỹ thuật 85-88.5% và thành công lâm sàng 97% cho tràn dịch chylous không do chấn thương 1, 7
• Tỷ lệ thành công lâm sàng 90% cho rò rỉ ống ngực do chấn thương 1
• Tỷ lệ biến chứng thấp (2-6%), chủ yếu tự giới hạn 2, 7
• Hiệu quả ngay cả sau phẫu thuật thất bại, với tỷ lệ khỏi lên tới 80% 7
• Biến chứng dài hạn có thể bao gồm phù chân, phù bụng, hoặc tiêu chảy mãn tính ở 14% bệnh nhân 1

Phẫu thuật

• Cân nhắc khi TDE thất bại hoặc không có sẵn 2, 7
• Các phương pháp: thắt ống ngực, pleurodesis, hoặc shunt màng phổi-phúc mạc 7, 4
• Tỷ lệ thành công 25-95% nhưng tỷ lệ biến chứng cao hơn (lên tới 38%) và tử vong 4.5-50% 7

Pleurodesis hóa chất

• Có thể thực hiện ngay từ lần tràn khí màng phổi đầu tiên trong LAM 5
• OK-432 pleurodesis qua ống dẫn lưu ngực nếu dẫn lưu >300 mL/ngày sau 3 ngày chế độ ăn ít chất béo 6
• Tỷ lệ thành công 80% khi kết hợp với chế độ ăn ít chất béo 6

Cân nhắc đặc biệt

Chylothorax do ác tính

• Cần can thiệp sớm và tích cực hơn vì điều trị bảo tồn ít hiệu quả 1, 3
• U lympho chiếm 75% các trường hợp chylothorax ác tính 3
• Catheter màng phổi lưu trú có thể dùng để giảm nhẹ mà không tăng đáng kể nhiễm trùng hoặc giảm albumin 1, 3

Chylothorax trong LAM (Lymphangioleiomyomatosis)

• Quyết định can thiệp dựa trên kích thước tràn dịch, tác động lâm sàng, và cân nhắc ghép phổi trong tương lai 5
• Tiền sử pleurodesis hoặc phẫu thuật màng phổi không phải chống chỉ định ghép phổi nhưng tăng nguy cơ chảy máu màng phổi trong phẫu thuật 5

Theo dõi

• Theo dõi lượng chyle dẫn lưu hàng ngày 2
• Đánh giá tình trạng dinh dưỡng, đặc biệt mức protein, thường xuyên 2
• Bệnh nhân điều trị bảo tồn thành công thường có thể trở lại chế độ ăn bình thường sau trung vị 10 ngày 6

Cạm bẫy thường gặp

• Không can thiệp đủ sớm: Chờ đợi quá lâu với điều trị bảo tồn (>2 tuần) dẫn đến suy dinh dưỡng nặng và mất lymphocyte 2, 4
• Bỏ qua nguyên nhân ác tính: Cần CT ngực và bụng trên để loại trừ u lympho hoặc ác tính khác 3
• Không bổ sung dinh dưỡng đầy đủ: Mỗi lần dẫn lưu làm mất nhiều chất béo, protein và lymphocyte 1, 2, 4