Insidensi dan Manajemen Hipokalsemia pada Sepsis
Hipokalsemia sangat umum terjadi pada pasien sepsis dengan insidensi mencapai 88% pada pasien kritis, dan tidak ada rekomendasi untuk mengoreksi kadar kalsium secara rutin karena suplementasi kalsium dapat meningkatkan mortalitas. 1, 2
Insidensi Hipokalsemia pada Sepsis
Hipokalsemia terjadi pada 88% pasien kritis, dengan frekuensi yang lebih tinggi dibandingkan pasien non-kritis (66%) atau pasien rawat inap biasa (26%). 3
Pada pasien sepsis, hipokalsemia lebih berat dibandingkan penyakit kritis lainnya, dengan peningkatan kadar calcitonin precursors yang signifikan (P < 0.001) yang berkorelasi dengan derajat infeksi. 4
Insidensi hipokalsemia pada sepsis mencapai 20% dalam satu studi kohort 60 pasien sepsis bakterial, dengan mortalitas 50% pada kelompok hipokalsemia versus 29% pada kelompok normokalsemia. 5
Hipokalsemia berkorelasi dengan skor APACHE II (r = -0.39; P < 0.001) dan meningkatkan risiko kematian dengan hazard ratio 1.65 untuk setiap penurunan 0.1 mmol/L kalsium terionisasi. 3
Patofisiologi Hipokalsemia pada Sepsis
Hipokalsemia pada sepsis bersifat multifaktorial, melibatkan insufisiensi kelenjar paratiroid yang didapat, insufisiensi renal 1-alpha-hydroxylase, defisiensi vitamin D, dan resistensi calcitriol yang didapat. 5
Peningkatan calcitonin precursors (bukan calcitonin matur) berperan dalam perkembangan hipokalsemia berat pada sepsis, dengan korelasi negatif signifikan antara perubahan kalsium terionisasi dan calcitonin precursors (r² = -0.14, P < 0.001). 4
Hanya sepsis gram-negatif yang menyebabkan hipokalsemia dalam satu studi, dan hipokalsemia berkontribusi pada hipotensi pada 7 dari 12 pasien hipokalsemia. 5
Rekomendasi Manajemen Berdasarkan Guideline
Tidak Ada Rekomendasi untuk Target Kalsium Normal
Surviving Sepsis Campaign 2020 (pediatrik) tidak dapat mengeluarkan rekomendasi apakah perlu menargetkan kadar kalsium darah normal pada anak dengan syok septik atau disfungsi organ terkait sepsis. 1
Ketiadaan rekomendasi ini mencerminkan kurangnya bukti berkualitas tinggi yang mendukung koreksi rutin hipokalsemia pada sepsis, meskipun hipokalsemia sangat umum terjadi.
Koreksi Hipokalsemia Hanya pada Kondisi Spesifik
American College of Critical Care Medicine 2009 merekomendasikan koreksi kalsium hanya untuk menormalkan konsentrasi kalsium terionisasi pada hipokalsemia yang berkontribusi pada disfungsi kardiak. 1
Perhatian khusus diperlukan untuk tidak overtreatment karena toksisitas kalsium dapat terjadi dengan konsentrasi yang meningkat. 1
Satu anggota task force tidak setuju bahwa suplementasi kalsium harus diberikan untuk hipokalsemia, menunjukkan kontroversi dalam manajemen. 1
Bukti Penelitian: Bahaya Suplementasi Kalsium
Peningkatan Mortalitas dengan Suplementasi Kalsium
Studi pada tikus dengan peritonitis septik menunjukkan bahwa infus kalsium dosis rendah (4 mg/ml/jam) menurunkan survival menjadi 67%, dan dosis tinggi (6 mg/ml/jam) menurunkan survival menjadi 44% (P < 0.05), dibandingkan 100% survival pada kelompok kontrol tanpa kalsium. 6
Mekanisme peningkatan mortalitas terkait dengan aktivasi proses enzimatik destruktif (protease, nuclease, lipase) oleh peningkatan kalsium intraselular yang menyebabkan disfungsi dan kematian sel. 6
Normalisasi Spontan Tanpa Suplementasi
Kadar kalsium serum kembali normal pada setiap pasien sepsis yang bertahan hidup tanpa intervensi spesifik, menunjukkan bahwa hipokalsemia dapat reversibel dengan perbaikan kondisi sepsis. 5
Sebagian besar studi menunjukkan bahwa suplementasi kalsium tidak memperbaiki outcome klinis seperti mortalitas, dan dalam beberapa kasus kadar kalsium terionisasi normal tanpa suplementasi. 2
Rekomendasi Praktis Berdasarkan Bukti Terkini
Pendekatan Konservatif untuk Hipokalsemia Ringan-Sedang
Hindari koreksi rutin hipokalsemia ringan hingga sedang pada pasien sepsis karena dapat meningkatkan mortalitas dan disfungsi organ, dengan risiko melebihi manfaat klinis potensial. 2
Monitor kadar kalsium terionisasi secara serial untuk menilai tren dan respons terhadap terapi sepsis definitif (kontrol sumber, antibiotik, resusitasi). 3, 4
Indikasi Koreksi Hipokalsemia Berat
Pertimbangkan koreksi hanya pada hipokalsemia berat yang disertai manifestasi klinis seperti:
Jika koreksi diperlukan, gunakan dosis minimal yang diperlukan untuk memperbaiki manifestasi klinis, bukan untuk mencapai normalisasi laboratorium. 2, 6
Monitoring dan Faktor Terkait
Koreksi hipomagnesemia bersamaan karena hipomagnesemia berkaitan dengan penurunan kadar kalsium. 3
Pertimbangkan faktor risiko lain seperti transfusi darah multipel dan gagal ginjal akut yang berkontribusi pada hipokalsemia. 3
Fokus pada terapi definitif sepsis (kontrol sumber infeksi, antibiotik adekuat, resusitasi hemodinamik) karena perbaikan sepsis akan menormalkan kalsium secara spontan pada survivors. 5
Peringatan Penting
Penggunaan kalsium intravena dosis tinggi (sekitar 2-3 gram IV) masih umum dilakukan meskipun bukti menunjukkan potensi bahaya, mencerminkan gap antara praktik klinis dan evidence. 3
Tidak ada uji klinis multisenter yang menilai efikasi dan keamanan pengobatan hipokalsemia pada pasien sepsis, sehingga rekomendasi saat ini bersifat hati-hati dan konservatif. 2
Hipokalsemia adalah marker keparahan penyakit dan mortalitas, bukan necessarily target terapi independen yang harus dikoreksi secara agresif. 3, 4