What is the recommended management for acid peptic disease?

Manejo de la Enfermedad Ácido Péptica

Estrategia Inicial: Test and Treat para H. pylori

Todos los pacientes con dispepsia sin síntomas de alarma deben recibir pruebas no invasivas para Helicobacter pylori y, si están infectados, terapia de erradicación 1. Esta estrategia elimina el riesgo de mortalidad por úlcera péptica, aunque solo el 5% de la mejoría sintomática en dispepsia funcional se atribuye a la erradicación 2.

Pruebas Diagnósticas Recomendadas:

• Prueba de aliento con urea o antígeno fecal (no serología) 1, 2
• La confirmación de erradicación exitosa solo se recomienda en pacientes con riesgo aumentado de cáncer gástrico 1

Terapia de Supresión Ácida

Primera Línea: Inhibidores de Bomba de Protones (IBP)

Los IBP son el tratamiento de primera línea para enfermedad ácido péptica, superiores a antagonistas H2 en eficacia 1, 3, 4.

Dosificación Específica:

• Úlcera duodenal: Omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg, o rabeprazol 20 mg una vez al día por 2-4 semanas 3
• Úlcera gástrica: Mismas dosis pero por 4-8 semanas (las úlceras >2 cm requieren 8 semanas completas) 3, 4
• Administración: 30-60 minutos antes de una comida 1, 2

Escalamiento de Tratamiento:

• Si los síntomas persisten después de 4-8 semanas con dosis única diaria, aumentar a dos veces al día por 4-8 semanas adicionales 1, 2
• Si no hay respuesta después de 8 semanas con IBP dos veces al día, proceder a endoscopia 2

Alternativas y Consideraciones:

Los antagonistas H2 pueden ser eficaces pero son menos potentes que los IBP 1. Úselos solo si los IBP no están disponibles o están contraindicados.

Erradicación de H. pylori

Regímenes Preferidos:

Los bloqueadores de ácido competitivos de potasio (P-CAB) deben usarse en lugar de IBP en regímenes de erradicación para la mayoría de pacientes con infección por H. pylori 1. Los P-CAB demuestran tasas de erradicación superiores (92% vs 80%) y son particularmente efectivos en infecciones resistentes a claritromicina (66-70% vs 32%) 1.

• Terapia triple con P-CAB: Vonoprazán + 2 antibióticos (duración corta reduce preocupaciones de costos) 1
• Terapia cuádruple con bismuto: Bismuto + metronidazol + tetraciclina + omeprazol (alternativa efectiva) 4

La erradicación de H. pylori reduce la recurrencia de úlcera de 50-60% a 0-2% 4.

Enfermedad Ulcerosa Péptica Establecida

Tratamiento Agudo:

• IBP estándar generalmente no deben usarse como primera línea para profilaxis de úlcera péptica 1, pero son el tratamiento estándar para curación
• Vonoprazán 20 mg demostró no inferioridad a lansoprazol 30 mg para curación de úlcera gástrica (94% vs 94% a 8 semanas) y duodenal (96% vs 98% a 6 semanas) 1

Úlceras Relacionadas con AINEs:

• Suspender el AINE cura el 95% de úlceras y reduce recurrencia de 40% a 9% 4
• Si no se puede suspender el AINE: cambiar a uno menos ulcerogénico (ej. de ketorolac a ibuprofeno) + agregar IBP + erradicar H. pylori si está presente 4

Profilaxis Secundaria:

Para pacientes con historia de úlcera péptica que requieren:

• Aspirina a largo plazo: Vonoprazán 10-20 mg o lansoprazol 15 mg (recurrencia de úlcera 0.5-1.5% vs 2.8%, sangrado 0% vs 3%) 1
• AINEs a largo plazo: Vonoprazán 10-20 mg o lansoprazol 15 mg (recurrencia 3% vs 6%) 1

Úlcera Péptica Sangrante

Manejo Farmacológico:

• Iniciar IBP tan pronto como sea posible 1
• Administrar eritromicina pre-endoscopia para mejorar visualización 1
• Después de hemostasia endoscópica exitosa: IBP en dosis alta como infusión continua por las primeras 72 horas (ej. esomeprazol 80 mg en bolo + 8 mg/h) 1
• Continuar IBP por 6-8 semanas después del tratamiento endoscópico 1

Trampa común: El IBP en dosis alta reduce resangrado (5.9% vs 10.3%) pero no debe reemplazar la endoscopia urgente en sangrado activo 1.

Manejo a Largo Plazo

Titulación de IBP:

• Reducir a la dosis efectiva más baja una vez que los síntomas estén controlados 1, 2
• Considerar terapia "a demanda" para mantenimiento 1, 2
• Para pacientes que requieren IBP a largo plazo sin ERGE probada, evaluar apropiación y dosificación dentro de 12 meses del inicio 1

Indicaciones para IBP a Largo Plazo:

• NO se recomienda IBP a largo plazo a menos que el paciente tenga uso continuo de AINEs 1
• Pacientes con esofagitis erosiva grado C/D de Los Ángeles pueden requerir mantenimiento (vonoprazán 10-20 mg muestra tasas de recurrencia más bajas: 5-13% vs 39% con lansoprazol) 1

Dispepsia Funcional (Sin Úlcera)

Enfoque Basado en Síntomas:

Para dispepsia tipo ulcerosa (dolor epigástrico predominante): IBP en dosis completa es la primera elección 1. La respuesta confirma la naturaleza relacionada con ácido 1.

Para dispepsia tipo dismotilidad (plenitud, distensión, saciedad): considerar agente procinético 1, aunque los IBP siguen siendo razonables 2.

Terapia de Segunda Línea:

Los antidepresivos tricíclicos son tratamiento de segunda línea eficaz para dispepsia funcional 1:

• Iniciar con dosis baja (ej. amitriptilina 10 mg una vez al día)
• Titular lentamente hasta máximo de 30-50 mg una vez al día
• Requiere explicación cuidadosa del fundamento y asesoramiento sobre efectos secundarios

Síntomas Refractarios

Algoritmo de Escalamiento:

1. Verificar cumplimiento y optimizar dosificación de IBP 1
2. Si persiste: cambiar de procinético a IBP o viceversa 1
3. Si aún persiste: considerar IBP en dosis alta 1
4. Referir a endoscopia si los síntomas persisten después de cambio de terapia 1

Enfermedad Refractaria a IBP:

La enfermedad ácido péptica refractaria a antagonistas H2 es poco común y responde a IBP; la refractariedad a IBP es rara 5. En estudios controlados, omeprazol 40 mg curó 98% de úlceras duodenales refractarias vs 60% con antagonistas H2 continuados 5.

Consideraciones Especiales

Selección de IBP:

Todos los IBP disponibles comercialmente pueden usarse como terapia de primera línea, ya que las diferencias absolutas en eficacia son pequeñas cuando se dosifican apropiadamente 2. Sin embargo:

• Rabeprazol y pantoprazol tienen el menor riesgo de interacciones farmacológicas 6
• Omeprazol tiene el mayor riesgo de interacciones 6
• El polimorfismo CYP2C19 afecta sustancialmente los niveles de omeprazol, lansoprazol y pantoprazol, pero no rabeprazol 6

Evitar Daño Iatrogénico:

Los opioides y la cirugía deben evitarse en dispepsia funcional severa o refractaria 1. En su lugar, involucrar equipo multidisciplinario con acceso a terapias conductuales intestino-cerebro 1.