Should aspirin be given for primary prevention to a patient with moderate to severe aortic stenosis and well-controlled hypertension?

Aspirina per la Prevenzione Primaria in Paziente con Stenosi Aortica e Ipertensione Controllata

Non si deve somministrare l'aspirina per la prevenzione primaria in questo paziente con stenosi aortica moderata-severa e ipertensione controllata, poiché i rischi di sanguinamento superano i benefici cardiovascolari, specialmente in assenza di malattia aterosclerotica documentata.

Raccomandazioni delle Linee Guida sulla Prevenzione Primaria

Le linee guida più recenti hanno drasticamente ridotto le indicazioni per l'aspirina in prevenzione primaria:

• L'ACC/AHA 2019 raccomanda contro l'uso routinario dell'aspirina (75-100 mg/die) negli adulti >70 anni per la prevenzione primaria (Classe III: Danno, Livello B-R) 1
• L'aspirina non deve essere somministrata a qualsiasi età in pazienti con rischio aumentato di sanguinamento (Classe III: Danno, Livello C-LD) 1
• L'ESC 2019 raccomanda che l'aspirina non sia utilizzata per la prevenzione primaria in pazienti con diabete a rischio cardiovascolare moderato (Classe III, Livello B) 1

Perché la Stenosi Aortica Aumenta il Rischio di Sanguinamento

La stenosi aortica moderata-severa rappresenta una controindicazione relativa importante per l'aspirina:

• I pazienti con stenosi aortica hanno un rischio intrinseco aumentato di sanguinamento gastrointestinale dovuto alla sindrome di von Willebrand acquisita e all'angiodisplasia 2
• La combinazione di stenosi aortica e ipertensione crea un sovraccarico sistolico ventricolare sinistro duplice che può peggiorare con eventi emorragici 2

Evidenza dai Trial Recenti (2018-2019)

I tre grandi trial pubblicati nel 2018 hanno definitivamente cambiato le raccomandazioni:

• Il trial ASPREE (>19.000 adulti ≥65 anni, 56% donne) ha dimostrato nessuna riduzione degli eventi cardiovascolari con aspirina, ma aumento del rischio di sanguinamento e mortalità 1
• Il trial ARRIVE (>12.000 adulti a rischio intermedio) non ha mostrato benefici per eventi vascolari ma aumento del sanguinamento gastrointestinale 1
• Il trial ASCEND (>15.000 adulti con diabete) ha trovato che i benefici assoluti erano largamente controbilanciati dall'aumento del rischio di sanguinamento 1

Analisi Rischio-Beneficio Specifica

Il numero necessario da trattare per causare un sanguinamento maggiore (210) è inferiore al numero necessario da trattare per prevenire un evento cardiovascolare (265), suggerendo più danno che beneficio 1

Fattori di Rischio Emorragico Presenti:

• Età >70 anni è di per sé un fattore di rischio elevato per sanguinamento, indipendente da altre considerazioni 3
• Il sanguinamento maggiore si verifica a tassi di 4-12 per 1.000 persone anziane in 5 anni, rispetto a 2-4 per 1.000 negli adulti di mezza età 3, 4
• La stenosi aortica moderata-severa aumenta ulteriormente questo rischio 2

Quando l'Aspirina Sarebbe Indicata

L'aspirina 75-162 mg/die sarebbe fortemente raccomandata solo se questo paziente avesse:

• Pregresso infarto miocardico, ictus o TIA 3, 4, 5
• Storia di rivascolarizzazione coronarica 3, 4
• Malattia coronarica ostruttiva documentata all'angiografia 3, 4
• Arteriopatia periferica sintomatica 3

Strategie Alternative di Riduzione del Rischio

Invece dell'aspirina, concentrarsi su:

• Terapia con statine se LDL-C è elevato (target <1.8 mmol/L o <70 mg/dL per rischio alto; <1.4 mmol/L o <55 mg/dL per rischio molto alto), che ha dimostrato beneficio sulla mortalità in prevenzione primaria 1, 3
• Ottimizzazione della pressione arteriosa con target individualizzato di PAS 130-139 mmHg negli anziani >65 anni, PAD <80 mmHg ma non <70 mmHg 1
• Uso di ACE-inibitori o ARB, che sono gli agenti antipertensivi più studiati nel contesto della stenosi aortica 2
• Modifiche dello stile di vita inclusa cessazione del fumo, dieta mediterranea e attività fisica regolare 3

Errori Comuni da Evitare

• Non prescrivere aspirina basandosi solo sul calcolo del rischio cardiovascolare a 10 anni senza considerare il rischio emorragico 1
• Non ignorare la presenza di stenosi aortica come fattore che aumenta il rischio di complicanze emorragiche 2
• Non confondere le indicazioni per prevenzione primaria con quelle per prevenzione secondaria, dove l'aspirina rimane fortemente indicata 4, 5
• Non utilizzare l'ipertensione controllata come giustificazione per iniziare l'aspirina in assenza di malattia aterosclerotica documentata 1