Tratamiento Antimicrobiano de Sinusitis
Antibiótico de Primera Línea
Amoxicilina-clavulanato es el tratamiento antimicrobiano de primera línea recomendado para sinusitis bacteriana aguda tanto en adultos como en niños, superior a amoxicilina sola debido a la creciente prevalencia de organismos productores de β-lactamasa. 1, 2
Dosis Recomendadas
Adultos:
- Dosis estándar: amoxicilina-clavulanato 875 mg/125 mg dos veces al día 1, 2
- Dosis alta: 2 g de amoxicilina/125 mg de clavulanato dos veces al día para enfermedad severa o exposición reciente a antibióticos 1, 3
Niños:
- Dosis estándar: 45 mg/kg/día del componente de amoxicilina en 2 dosis divididas para enfermedad leve-moderada en niños ≥2 años sin exposición reciente a antibióticos 3, 2
- Dosis alta: 80-90 mg/kg/día del componente de amoxicilina (máximo 2 g por dosis) con 6.4 mg/kg/día de clavulanato en 2 dosis divididas para niños <2 años, asistencia a guardería, o uso reciente de antibióticos 1, 3, 2
Duración del Tratamiento
- Adultos: 5-7 días es suficiente para casos no complicados 1, 2
- Niños: 10-14 días sigue siendo la recomendación estándar 1, 3, 2
Pacientes Alérgicos a Penicilina
Clasificar Primero el Tipo de Alergia
Para alergia no severa (tipo no-I, como erupción cutánea), las cefalosporinas son seguras y efectivas, ya que el riesgo de reactividad cruzada que cause reacciones alérgicas graves es insignificante 3, 2
Alternativas recomendadas para alergia no-anafiláctica:
- Cefalosporinas de segunda generación: cefuroxima 1, 3, 2
- Cefalosporinas de tercera generación: cefpodoxima, cefdinir, o cefprozil 1, 3, 2
Para alergia severa tipo I (anafilaxia):
- Fluoroquinolonas respiratorias: levofloxacino 500 mg una vez al día o moxifloxacino 400 mg una vez al día por 10-14 días 3, 4
- Las fluoroquinolonas proporcionan 90-92% de eficacia clínica contra S. pneumoniae resistente a múltiples fármacos y H. influenzae productor de β-lactamasa 3, 4
Antibióticos que NO Deben Usarse
- Azitromicina y otros macrólidos están explícitamente contraindicados como terapia de primera línea debido a tasas de resistencia que exceden 20-25% para S. pneumoniae y H. influenzae 3, 5
- Trimetoprima-sulfametoxazol no debe usarse debido a tasas de resistencia altas de 20-25% 3
- Clindamicina nunca debe usarse como monoterapia para sinusitis aguda debido a su falta de actividad contra H. influenzae y M. catarrhalis 3
Terapias Adyuvantes
Corticosteroides intranasales están recomendados como tratamiento adyuvante a los antibióticos, particularmente en pacientes con historia de rinitis alérgica, para reducir la inflamación y mejorar los resultados 1, 3, 2
Irrigación nasal con solución salina (fisiológica o hipertónica) está recomendada en adultos para mejorar el aclaramiento mucociliar y reducir la congestión nasal 1, 2
Corticosteroides orales pueden ser razonables para pacientes que no responden al tratamiento antibiótico inicial, demuestran poliposis nasal, o tienen edema mucoso marcado, típicamente por 5 días 3
Terapias NO Recomendadas
Los descongestionantes tópicos u orales y/o antihistamínicos no están recomendados como tratamiento adyuvante en pacientes con sinusitis bacteriana aguda 1
Monitoreo y Falla del Tratamiento
Reevaluar a los pacientes a las 72 horas (pediatría) o 3-5 días (adultos) si los síntomas empeoran o no mejoran 1, 2
Protocolo de Falla del Tratamiento
Si no hay mejoría después de 3-5 días de terapia inicial o si los síntomas empeoran dentro de 48-72 horas, cambiar a un antibiótico alternativo: 1, 2
- Para falla de amoxicilina-clavulanato: cambiar a fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino 500 mg una vez al día o moxifloxacino 400 mg una vez al día por 10 días) 3, 4
- Para niños que fallan amoxicilina-clavulanato de dosis alta después de 72 horas: considerar combinación de clindamicina más cefixima o cefpodoxima 3
Situaciones Clínicas Especiales
Para pacientes que no pueden tolerar medicamentos orales:
- Administrar ceftriaxona 50 mg/kg IV o IM como dosis única, luego transición a terapia oral una vez tolerada 3, 2
- Para adultos: ceftriaxona 1-2 g IM o IV una vez al día por 5 días 3
Para sinusitis frontal, etmoidal o esfenoidal:
- Reservar fluoroquinolonas activas contra neumococos (levofloxacino, moxifloxacino) debido al potencial de complicaciones graves 3
Cuándo Referir a Especialista
Referir a otorrinolaringólogo, especialista en enfermedades infecciosas, o alergólogo para: 1, 2
- Pacientes inmunocomprometidos
- Deterioro clínico a pesar de cursos extendidos de antibióticos
- Sinusitis recurrente con aclaramiento entre episodios
- Complicaciones sospechadas (compromiso orbitario o intracraneal)
Errores Críticos a Evitar
- No cubrir rutinariamente para MRSA durante la terapia empírica inicial, ya que los datos actuales no apoyan esta práctica a pesar de que S. aureus es un patógeno potencial 1, 2
- No usar amoxicilina simple como terapia de primera línea dada la alta prevalencia de organismos productores de β-lactamasa 2, 6
- No prescribir antibióticos para rinosinusitis viral: asegurar que los pacientes cumplan criterios diagnósticos (síntomas >10 días sin mejoría, síntomas severos con fiebre alta y descarga purulenta por 3-4 días, o empeoramiento después de mejoría inicial) 2
- No continuar antibióticos inefectivos más allá de 3-5 días: la falla en reevaluar y cambiar la terapia conduce a enfermedad prolongada y complicaciones potenciales 1, 2
- Reservar fluoroquinolonas apropiadamente: evitar el uso excesivo en pacientes sin alergias para prevenir el desarrollo de resistencia 3