Manejo de Orquitis y Orquiepidimitis
Tratamiento Empírico Inicial
El tratamiento de primera línea para orquiepidimitis consiste en ceftriaxona 250 mg IM en dosis única MÁS doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día durante 10 días. 1, 2
Diferenciación por Edad y Etiología
La edad del paciente determina los patógenos más probables y guía la selección antibiótica:
Pacientes menores de 35 años:
- Los patógenos más comunes son Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae 1, 2, 3
- La orquiepidimitis de transmisión sexual generalmente se acompaña de uretritis, que frecuentemente es asintomática 1
- Régimen recomendado: Ceftriaxona 250 mg IM dosis única + Doxiciclina 100 mg oral dos veces al día por 10 días 1, 2
- La ceftriaxona puede administrarse por vía intravenosa como alternativa segura y efectiva según las guías europeas de 2024 1
Pacientes mayores de 35 años:
- Los organismos entéricos gramnegativos (principalmente E. coli) son los patógenos predominantes 1, 4
- Frecuentemente asociado con infecciones del tracto urinario, instrumentación urológica reciente, o anormalidades anatómicas 1, 5
- Régimen recomendado: Ofloxacina 300 mg oral dos veces al día por 10 días 1
- Alternativa: Levofloxacina 500 mg oral una vez al día por 10 días 1, 2
Regímenes Alternativos
Para pacientes alérgicos a cefalosporinas y/o tetraciclinas:
- Ofloxacina 300 mg oral dos veces al día por 10 días 1, 2
- Levofloxacina 500 mg oral una vez al día por 10 días 1, 2
- Precaución: Las fluoroquinolonas están contraindicadas en menores de 18 años 1
Para hombres que practican sexo anal insertivo:
- Considerar cobertura para E. coli de transmisión sexual con fluoroquinolonas 1
Evaluación Diagnóstica Esencial
Antes de iniciar el tratamiento empírico, realizar las siguientes pruebas:
Estudios microbiológicos obligatorios:
- Tinción de Gram de exudado uretral o hisopado intrauretral (≥5 leucocitos polimorfonucleares por campo de inmersión indica uretritis) 1, 2
- Cultivo o prueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) para N. gonorrhoeae y C. trachomatis de hisopado intrauretral o primera orina 1, 2
- Examen de primera orina no centrifugada para leucocitos si la tinción de Gram uretral es negativa 1, 2
- Cultivo y tinción de Gram de orina no centrifugada para bacterias gramnegativas 1, 2
- Serología para sífilis y asesoramiento/prueba de VIH 1, 2
Consideración crítica: Solo el 50% de los hombres diagnosticados con orquiepidimitis en servicios de urgencias son evaluados para gonorrea y clamidia, resultando en 13.8% de casos positivos no detectados 4
Exclusión de Torsión Testicular
La torsión testicular es una emergencia quirúrgica que debe descartarse en todos los casos, especialmente en adolescentes. 1
Indicaciones para evaluación urgente de torsión:
- Inicio súbito del dolor 1
- Dolor severo 1
- Resultados de pruebas iniciales que no permiten diagnosticar uretritis o infección urinaria 1
- Consultar inmediatamente a un especialista si el diagnóstico es cuestionable, ya que la viabilidad testicular puede comprometerse 1
Hallazgos físicos que sugieren orquiepidimitis (no torsión):
- Dolor e inflamación testicular unilateral con inicio gradual 1, 3
- Inflamación palpable del epidídimo (comienza en el polo inferior y asciende) 6
- Testículo en posición anatómica normal 3
- Reflejo cremastérico ipsilateral intacto 3
Medidas Coadyuvantes
Tratamiento sintomático obligatorio:
- Reposo en cama hasta que ceda la fiebre y la inflamación local 1, 2
- Elevación escrotal hasta que ceda la fiebre y la inflamación local 1, 2
- Analgésicos hasta que ceda la fiebre y la inflamación local 1, 2
Seguimiento y Reevaluación
Criterios para reevaluación a las 72 horas:
- La falta de mejoría dentro de 3 días requiere reevaluación del diagnóstico y la terapia, y considerar hospitalización 1, 2
Evaluación de síntomas persistentes:
- La inflamación y sensibilidad que persisten después de completar la terapia antimicrobiana deben evaluarse exhaustivamente 1, 2
- El diagnóstico diferencial incluye: tumor, absceso, infarto, cáncer testicular, orquiepidimitis tuberculosa o fúngica 1, 2
Indicaciones de Hospitalización
Considerar hospitalización cuando: 1, 2
- El dolor severo sugiere otros diagnósticos (torsión, infarto testicular, absceso) 1, 2
- El paciente está febril 1, 2
- Existe preocupación sobre el cumplimiento del régimen antimicrobiano 1, 2
Manejo de Parejas Sexuales
Protocolo obligatorio para casos de transmisión sexual:
- Referir a las parejas sexuales para evaluación y tratamiento si el contacto ocurrió dentro de los 60 días previos al inicio de los síntomas 1, 2
- El paciente debe evitar relaciones sexuales hasta que él y su(s) pareja(s) completen la terapia y estén asintomáticos 1, 2
- Las parejas deben recibir tratamiento empírico efectivo contra C. trachomatis y N. gonorrhoeae independientemente de la etiología aparente 1
Consideraciones Especiales
Pacientes con VIH:
- Los pacientes con orquiepidimitis no complicada e infección por VIH deben recibir el mismo régimen de tratamiento que los pacientes VIH-negativos 1, 2
- Los hongos y micobacterias son causas más comunes de orquiepidimitis en pacientes inmunosuprimidos 1, 2
Dosificación de doxiciclina según etiqueta FDA:
- Adultos: 200 mg el primer día (100 mg cada 12 horas), seguido de 100 mg/día 7
- Para orquiepidimitis aguda causada por N. gonorrhoeae o C. trachomatis: 100 mg oral dos veces al día durante al menos 10 días 7
- Administrar con cantidades adecuadas de líquido para reducir el riesgo de irritación y ulceración esofágica 7
- Si hay irritación gástrica, administrar con alimentos o leche 7
Trampa común: No sustituir la dosis de 250 mg de ceftriaxona por la dosis de 125 mg utilizada para gonorrea no complicada, ya que el efecto de esta sustitución es desconocido 1