Screening de Tórax con TC de Baja Dosis para Cáncer de Pulmón
Se recomienda firmemente el screening anual con tomografía computarizada de baja dosis (LDCT) para adultos de 50 a 80 años con historia de tabaquismo de ≥20 paquetes-año que fuman actualmente o dejaron de fumar en los últimos 15 años. 1, 2
Criterios de Elegibilidad para Screening
Criterios Primarios (Recomendación Fuerte)
- Edad: 50-80 años 1, 2
- Historia de tabaquismo: ≥20 paquetes-año (calculado como paquetes por día × años fumando) 1, 2
- Estado actual: fumador activo o dejó de fumar hace <15 años 1, 2
- Asintomático (sin síntomas que sugieran cáncer de pulmón como tos persistente, hemoptisis, pérdida de peso) 1
Criterios Alternativos de Alto Riesgo
Para pacientes que no cumplen los criterios primarios pero tienen edad ≥50 años con ≥20 paquetes-año PLUS un factor de riesgo adicional, considerar screening (NCCN Categoría 2A): 3, 4
- Historia personal de cáncer (pulmón previo, linfomas, cáncer de cabeza/cuello)
- Enfermedad pulmonar crónica (EPOC, fibrosis pulmonar)
- Familiar de primer grado con cáncer de pulmón
- Exposición ocupacional a carcinógenos
- Exposición a radón
Calculadoras de Riesgo Validadas
Pacientes con alto riesgo según calculadoras validadas (ej: PLCOm2012 con umbral de riesgo a 6 años de 1.51%) pueden ser elegibles incluso sin cumplir criterios estándar. 1, 4
Contraindicaciones Absolutas para Screening
No realizar screening en: 1, 4
- Pacientes sintomáticos (requieren evaluación diagnóstica, no screening)
- Comorbilidades que limitan sustancialmente la esperanza de vida
- Incapacidad o falta de voluntad para someterse a cirugía curativa de pulmón
- Pacientes que dejaron de fumar hace >15 años (sin otros factores de alto riesgo)
- Edad <50 años (incluso con historia familiar) 3
- Edad >80 años 3
Especificaciones Técnicas del LDCT
Parámetros del Escáner
- Escáner multidetector con mínimo 4 canales 4
- Voltaje: 120-140 kVp 4
- Corriente: 20-60 mAs 4
- Dosis efectiva promedio: ≤1.5 mSv 4
- Colimación: ≤2.5 mm 4
Definición de Resultado Positivo
Los programas deben definir un resultado positivo basado en el tamaño del nódulo detectado, con umbral de 4 mm, 5 mm o 6 mm de diámetro: 1
- El sistema LungRADS usa 6 mm en el scan basal y 4 mm para nódulos nuevos en scans anuales (nódulos sólidos) 1
- Para nódulos parcialmente sólidos: 6 mm en basal y cualquier tamaño si es nuevo en scan anual 1
- Diámetro del nódulo = promedio de diámetros de eje largo y corto 1
Manejo de Nódulos Detectados
Algoritmo de Seguimiento
- Nódulos ≥5 mm: requieren TC de seguimiento a los 3 meses 4
- Nódulos ≥15 mm: requieren procedimientos diagnósticos inmediatos 4
- Seguimiento de nódulos: realizar LDCT limitado cubriendo solo el área del nódulo 4
Enfoque Multidisciplinario Requerido
Los programas deben desarrollar un enfoque integral que incluya: 1
- Experiencia multidisciplinaria (Neumología, Radiología, Cirugía Torácica, Oncología Médica y Radioterápica)
- Algoritmos para manejo de nódulos sólidos pequeños, grandes y sub-sólidos
- Colaboraciones con centros especializados si no hay experiencia disponible en sitio
Implementación del Programa de Screening
Requisitos Esenciales del Centro
El screening solo debe realizarse en centros de alta calidad con: 3, 4
- Equipos multidisciplinarios con experiencia en interpretación de LDCT
- Experiencia en manejo de nódulos pulmonares
- Acceso a servicios diagnósticos y terapéuticos integrales
- Protocolos ACR/STR para TC de tórax de baja radiación 1
Consejería y Toma de Decisiones Compartida
Antes del LDCT, los pacientes deben recibir: 1
- Determinación de elegibilidad (edad, historia de tabaquismo, ausencia de síntomas, confirmación de salud general)
- Información sobre beneficios (reducción de mortalidad del 20%) y daños del screening 2, 5
- Discusión sobre hallazgos potenciales en TC y necesidad de seguimiento
- Confirmación de la voluntad de aceptar tratamiento para cáncer detectado
- Consejería sobre cesación tabáquica
Estrategias para Maximizar Cumplimiento
Los programas deben desarrollar estrategias para: 1
- Maximizar cumplimiento con exámenes anuales de screening
- Identificar pacientes sintomáticos que requieren evaluación diagnóstica en lugar de screening 1
- Usar sistemas de reporte estructurado (como LungRADS) 1
Cesación Tabáquica: Componente Crítico
Para fumadores actuales sometidos a screening, se recomienda fuertemente proporcionar tratamiento de cesación tabáquica basado en evidencia según el US Public Health Service. 1, 4
- El screening NO es sustituto de la cesación tabáquica
- La cesación tabáquica es la intervención más efectiva para reducir el riesgo de cáncer de pulmón
- Los fumadores actuales deben recibir consejería vigorosa y referencia a programas de cesación
Minimización de Sobrediagnóstico
Los programas deben desarrollar estrategias para minimizar el sobretratamiento de cánceres potencialmente indolentes: 1
- Educar a pacientes sobre el potencial de detectar cáncer indolente
- Los nódulos de vidrio esmerilado puro son la morfología más probable de representar cáncer indolente 1
- Considerar vigilancia activa en casos seleccionados
Cuándo Discontinuar el Screening
Detener el screening cuando: 1, 2
- El paciente no ha fumado por 15 años
- Desarrolla problemas de salud que limitan sustancialmente la esperanza de vida
- Es incapaz o no está dispuesto a someterse a cirugía curativa de pulmón
- Alcanza los 80 años de edad 3
Daños Potenciales y Precauciones
Riesgos Principales
- Falsos positivos: alta tasa de hallazgos que requieren seguimiento adicional 6, 7
- Exposición a radiación: dosis acumulativa de scans anuales repetidos 4
- Sobrediagnóstico: detección de cánceres indolentes que nunca serían clínicamente significativos 4, 6
- Complicaciones de procedimientos invasivos: morbilidad y mortalidad asociadas con pruebas diagnósticas y resección quirúrgica por hallazgos falsos y verdaderos positivos 6
Errores Comunes a Evitar
- No ordenar LDCT basándose solo en historia familiar en pacientes <50 años (viola todas las guías establecidas) 3
- No usar radiografía de tórax para screening (no reduce mortalidad por cáncer de pulmón) 3
- No realizar screening en pacientes sintomáticos (requieren evaluación diagnóstica) 4
- No usar PET scan como herramienta de screening (reservado para evaluación diagnóstica de lesiones sospechosas) 4
Beneficio Demostrado
El National Lung Screening Trial demostró una reducción del 20% en la mortalidad por cáncer de pulmón con LDCT anual en la población de alto riesgo. 2, 5, 7 Sin embargo, este beneficio solo supera los daños cuando el screening se implementa en programas estrictamente controlados con experiencia apropiada y protocolos de seguimiento. 4