علاج الإرهاق الكظري (القصور الكظري)
التوضيح الأساسي والتشخيص
"الإرهاق الكظري" ليس تشخيصاً طبياً معترفاً به - ما تحتاج إلى تشخيصه أو استبعاده هو القصور الكظري الحقيقي، وهي حالة طبية خطيرة تتطلب علاجاً مدى الحياة بالكورتيكوستيرويدات. 1
- القصور الكظري الحقيقي يتميز بنقص الكورتيزول ويظهر مع أعراض غير محددة تشمل التعب (50-95%)، الغثيان والقيء (20-62%)، وفقدان الشهية والوزن (43-73%) 1
- يجب قياس الكورتيزول والـ ACTH في الصباح الباكر (حوالي الساعة 8 صباحاً) لتشخيص القصور الكظري [1، 2]
- القصور الكظري الأولي يتميز بكورتيزول صباحي منخفض (<250 nmol/L أو <9 μg/dL) مع ACTH مرتفع [3، 2]
- القصور الكظري الثانوي يتميز بكورتيزول منخفض أو متوسط (5-10 μg/dL) مع ACTH منخفض أو طبيعي بشكل غير مناسب [1، 2]
البروتوكول التشخيصي
- إذا كان الكورتيزول الصباحي غير واضح التشخيص، يجب إجراء اختبار تحفيز الـ ACTH (cosyntropin 0.25 mg) مع قياس الكورتيزول عند 0 و30 و60 دقيقة [3، 2]
- قيمة الكورتيزول الذروة <500 nmol/L (<18 μg/dL) تشخيصية للقصور الكظري [3، 2]
- لا تؤخر العلاج أبداً في حالة الاشتباه بأزمة كظرية حادة لإجراء الفحوصات التشخيصية [3، 2، 4]
العلاج حسب شدة الحالة
الأعراض الخفيفة أو العلاج الصيانة
للقصور الكظري الأولي: [3، 4، 1]
- هيدروكورتيزون 15-25 ملغ يومياً مقسمة على جرعات (مثلاً: 10-20 ملغ صباحاً، 5-10 ملغ بعد الظهر المبكر)
- بالإضافة إلى فلودروكورتيزون 0.05-0.1 ملغ مرة واحدة يومياً لتعويض المعادن الكورتيكويدية
للقصور الكظري الثانوي: 4
- هيدروكورتيزون 10-20 ملغ صباحاً و5-10 ملغ بعد الظهر المبكر
- لا حاجة للفلودروكورتيزون
البديل: بريدنيزون 3-5 ملغ يومياً (20 ملغ هيدروكورتيزون = 5 ملغ بريدنيزون) [4، 1]
الأعراض المتوسطة (قادر على أداء الأنشطة اليومية)
- ابدأ العلاج الخارجي بجرعة 2-3 أضعاف جرعة الصيانة [3، 2]
- إذا كان هيدروكورتيزون: 20-30 ملغ صباحاً و10-20 ملغ بعد الظهر 3
- إذا كان بريدنيزون: 20 ملغ يومياً 2
- خفض الجرعة تدريجياً إلى جرعة الصيانة خلال 5-10 أيام 3
الأعراض الشديدة أو الأزمة الكظرية
- هيدروكورتيزون 100 ملغ وريدياً أو عضلياً فوراً دون تأخير [3، 4، 1]
- محلول ملحي طبيعي (0.9%) على الأقل 2 لتر وريدياً [3، 4]
- استمر بـ هيدروكورتيزون 100 ملغ كل 6-8 ساعات حتى الاستقرار 4
- بعد الاستقرار، خفض الجرعة تدريجياً إلى جرعة الصيانة خلال 7-14 يوماً 3
جرعات الإجهاد للمرض
- المرض الخفيف: ضاعف الجرعة اليومية المعتادة حتى التعافي 4
- المرض المتوسط: ثلاثة أضعاف الجرعة المعتادة أو هيدروكورتيزون 30-50 ملغ يومياً [2، 4]
- المرض الشديد أو الصدمة: هيدروكورتيزون 100 ملغ وريدياً أو عضلياً فوراً 4
التغطية الجراحية
الجراحة الكبرى: [3، 4]
- هيدروكورتيزون 100 ملغ وريدياً عند التحريض
- يتبعه تسريب مستمر 200 ملغ/24 ساعة
- استمر حتى يستطيع المريض تناول ضعف الجرعة الفموية المعتادة
- خفض الجرعة تدريجياً إلى الجرعة المعتادة خلال 48 ساعة بعد التعافي غير المعقد
الجراحة الصغرى: 3
- هيدروكورتيزون 2 ملغ/كغ وريدياً أو عضلياً عند التحريض
- ضاعف الجرعات الفموية لمدة 24 ساعة بعد العملية
تعليم المريض الإلزامي
كل مريض يعاني من القصور الكظري يجب أن يحصل على: [3، 4، 1]
- تعليمات مكتوبة حول مضاعفة أو مضاعفة الجرعة ثلاث مرات أثناء المرض أو الحمى
- حقنة هيدروكورتيزون 100 ملغ عضلياً للطوارئ في المنزل مع التدريب على الحقن الذاتي
- سوار أو قلادة تنبيه طبي تشير إلى القصور الكظري
- التعرف على أعراض الأزمة الكظرية: ضعف شديد، ارتباك، ألم بطني، قيء، انخفاض ضغط الدم
الأخطاء الشائعة التي يجب تجنبها
- لا تستخدم ديكساميثازون أبداً للعلاج طويل الأمد في القصور الكظري الأولي لأنه يفتقر إلى النشاط المعدني الكورتيكويدي 4
- لا تبدأ هرمون الغدة الدرقية قبل استبدال الكظر في قصور الغدة النخامية، لأن ذلك يمكن أن يؤدي إلى أزمة كظرية [2، 4]
- لا تعتمد على غياب فرط البوتاسيوم لاستبعاد القصور الكظري - فهو موجود فقط في حوالي 50% من الحالات 2
- المرضى الذين يتناولون كورتيكوستيرويدات مزمنة (بريدنيزولون ≥5 ملغ لمدة ≥4 أسابيع) يحتاجون إلى جرعات إجهاد حول الجراحة حتى بدون تشخيص القصور الكظري 4