What are the treatment options for suspected gallbladder malignancy?

Safra Kesesi Malignitesinde Tedavi Yaklaşımı

Şüpheli safra kesesi malignitesinde cerrahi rezeksiyon tek küratif tedavi seçeneğidir ve tedavi stratejisi tümörün evresi, lokalizasyonu ve rezektabilite durumuna göre belirlenir. 1

Tanısal Değerlendirme ve Evreleme

İlk Görüntüleme Yaklaşımı

• Transabdominal ultrasonografi (TAUS) ilk basamak görüntüleme yöntemidir - safra kesesi patolojilerini saptamada %84 sensitivite ve %96 spesifisiteye sahiptir 2
• Ultrasonografide malignite şüphesi yaratan bulgular: duvar invazyonu, eşzamanlı karaciğer kitleleri, malign biliyer obstrüksiyon, porta hepatis veya para-aortik zincirde patolojik lenf nodu büyümesi 1
• ≥15 mm lezyonlar cerrahi konsültasyon gerektirir 2
• Sessil (geniş tabanlı) morfoloji pedinküleli görünüme göre daha yüksek malignite riski taşır 2

İleri Görüntüleme

• MRI/MRCP optimal görüntüleme modalitesidir - biliyer anatomi, karaciğer tutulumu ve vasküler invazyonun değerlendirilmesinde üstündür 3
• Kontrast-enhanced spiral/helikal CT perihiler tümörler veya portal venöz/arteriyel sistem tutulumu şüphesinde yapılmalıdır 1
• Toraks, abdomen ve pelvis kontrastlı BT lenfadenopati, karaciğer metastazları ve uzak metastazları saptamak için zorunludur 3

Doku Tanısı

• Rezektabl hastalıkta açık veya perkütan biyopsi tümör yayılımı riski nedeniyle önerilmez 1
• EUS-guided fine needle biyopsi biliyer maligniteler için %84 sensitivite ve %100 spesifisiteye sahiptir 3
• Core needle biyopsi cerrahi dışı tedavi başlamadan önce kesin tanı için gereklidir 3

Tümör Belirteçleri

• CA 19-9 kolanjiokarsinom ve safra kesesi kanserli hastaların %85'inde yükselir ancak sınırlı ayırıcı tanı değerine sahiptir 1, 3
• CA 19-9 >100 U/ml PSC'li hastalarda %75 sensitivite ve %80 spesifisiteye sahiptir 1
• Biliyer dekompresyon sonrası persistan yüksek CA 19-9 seviyeleri maligniteden şüphelendirir 1

Cerrahi Tedavi Stratejileri

Rezektabl Tümörler

Cerrahi yaklaşım tümörün lokalizasyonuna ve safra yolu tutulum derecesine bağlıdır: 1

Klatskin Tümörleri (Bismuth Sınıflamasına Göre)

• Tip I ve II: Ekstrahepatik safra yolları ve safra kesesinin en bloc rezeksiyonu, bölgesel lenfadenektomi, Roux-en-Y hepatikojejunostomi 1
• Tip III: Yukarıdakiler + sağ veya sol hepatektomi 1
• Tip IV: Yukarıdakiler + genişletilmiş sağ veya sol hepatektomi 1
• Karaciğer segment 1'i hiler kolanjiokarsinom metastazlarını tercihli olarak barındırabilir ve evre II-IV'de çıkarılması düşünülmelidir 1

Distal Kolanjiokarsinom

• Ampuller veya pankreas başı kanserleri gibi pankreatikoduodenektomi ile tedavi edilir 1

İntrahepatik Varyant

• Tutulmuş segmentlerin veya karaciğer lobunun rezeksiyonu ile tedavi edilir 1

Safra Kesesi Kanseri

• T1b veya daha ileri lezyonlar için genişletilmiş kolesistektomi, en bloc hepatik rezeksiyon ve lenfadenektomi gereklidir 3
• Patolojide safra kesesi kanseri saptanan hastaların yaklaşık %74'ünde cerrahi re-eksplorasyon ve genişletilmiş rezeksiyon gerektiren rezidü hastalık bulunur 3

Cerrahi Sonuçlar

• Proksimal safra yolu lezyonları için 5 yıllık sağkalım %9-18, distal lezyonlar için %20-30'dur 1
• İntrahepatik kolanjiokarsinom için medyan sağkalım hiler tutulum olmaksızın 18-30 ay, perihiler tümörde 12-24 aydır 1
• Lenf nodu tutulumu hastaların %50'sinde prezentasyonda mevcuttur ve rezeksiyon sonrası bile %20'den az 5 yıllık sağkalım ile ilişkilidir 4
• Pozitif cerrahi marjlar (R1 rezeksiyon) rezeke edilen vakaların %50'sinde mevcuttur ve sağkalımı dramatik şekilde azaltır 4

Rezektabilite Değerlendirmesi

• Hastaların sadece %15'i potansiyel küratif cerrahi için adaydır 4
• Metastatik hastalığı taramak için kapsamlı evreleme yapılmalıdır:
  • Toraks radyografisi 1
  • Abdomen BT (abdominal MRI/MRCP yapılmadıysa) 1
  • Laparoskopi - görüntülemede rezektabl görünenlerde peritoneal veya yüzeyel karaciğer metastazlarını belirlemek için çoğu merkez laparoskopi yapar 1

Palyatif Tedavi Seçenekleri

Rezeke Edilemeyen Hastalık

• Biliyer obstrüksiyon semptomları cerrahi bypass yerine biliyer endoprotez yerleştirilmesi ile palyasyon edilebilir 1
• Yeterli biliyer drenaj sağlayan stentleme prosedürleri sağkalımı iyileştirir 1
• Cerrahi bypass'ın stentlemeye üstün olduğu gösterilmemiştir 1

Karaciğer Transplantasyonu

• Rezeke edilemeyen tümörler için karaciğer transplantasyonu şu anda kontrendikedir - genellikle hızlı hastalık nüksü ve 3 yıl içinde ölümle ilişkilidir 1

Adjuvan Tedavi

• Adjuvan tedavi özellikle lenf nodu tutulumu olan hastalarda güçlü şekilde düşünülmelidir 4

Kritik Klinik Noktalar

Preoperatif Drenaj

• Rezektabiliteyi değerlendirmeden veya preoperatif olarak rutin biliyer drenaj akut kolanjit gibi belirli klinik durumlar dışında kaçınılmalıdır 1
• Yetersiz biliyer drenaj sepsis riskini ve dolayısıyla cerrahi riski artırır 1, 4

İntraoperatif Frozen Section

• Radyolojik olarak şüpheli safra kesesi kanserinde radikal rezeksiyon yapmadan önce histolojik tanıyı intraoperatif frozen section ile doğrulamak akıllıca olur 5
• Frozen section %88.3 sensitivite, %99.6 spesifisite ve %95.1 tanısal doğruluğa sahiptir 5

Laparoskopik Yaklaşım

• Safra kesesi kanseri şüphesi olan hastalarda laparoskopik kolesistektomi yapılmamalıdır 6
• Laparoskopi sırasında safra kesesi çıkarılmışsa ek port-site eksizyonu gereklidir 6

Patoloji Raporlaması

Tüm cerrahi rezeksiyon örnekleri sistematik şekilde raporlanmalıdır: 1

• Tümör histolojik tipi ve derecesi
• İnvazyon derecesi (TNM sistemine göre)
• Kan/lenfatik damar invazyonu
• Perinöral invazyon (çok yaygındır ve kötü sonuçla ilişkilidir)
• Cerrahi marjlar (lokal nüks marj tutulumu ile ilişkilidir)
• Bölgesel lenf nodları
• Metastazlar