Abordaje Diagnóstico de Poliuria y Polidipsia
Pregunta 1: Estudio Inicial Más Adecuado
La respuesta correcta es B) Prueba de deshidratación. Este paciente presenta el cuadro clásico de diabetes insípida (DI): poliuria masiva (varios litros/día), polidipsia con preferencia por bebidas frías, y densidad urinaria baja, lo cual indica orina inapropiadamente diluida. La prueba de deshidratación (water deprivation test) es el estándar de oro para diagnosticar DI y diferenciarla de polidipsia primaria 1, 2.
Razonamiento Diagnóstico
Primero, descartar diabetes mellitus: Aunque el paciente tiene poliuria y polidipsia, la ausencia de glucosa elevada en la valoración inicial descarta diabetes mellitus como causa 3. La diabetes mellitus causa poliuria por diuresis osmótica secundaria a glucosuria, no por deficiencia de hormona antidiurética 4.
Características que sugieren DI sobre diabetes mellitus: La preferencia por bebidas frías es típica de DI, mientras que la diabetes mellitus tipo 1 se caracteriza por la tríada de poliuria, polidipsia y polifagia con pérdida de peso 5, 6. Este paciente no presenta polifagia ni pérdida de peso documentada.
La densidad urinaria baja es clave: Una densidad urinaria baja (<1.005, equivalente a osmolalidad <200 mOsm/kg) en presencia de sodio sérico normal o elevado es patognomónica de DI 4.
Por Qué No las Otras Opciones
A) Electrolitos urinarios: No es el primer paso diagnóstico. Los electrolitos urinarios son útiles después de confirmar DI para evaluar causas secundarias, pero no establecen el diagnóstico 4.
C) Prueba de tolerancia a la glucosa: Innecesaria si la glucosa basal es normal. La diabetes mellitus ya está descartada con glucosa sérica normal 3.
D) Escala para depresión y ansiedad: Aunque el paciente tiene trastorno de ansiedad, esto no explica poliuria de varios litros/día con densidad urinaria baja. La polidipsia psicógena (polidipsia primaria) es un diagnóstico de exclusión que solo se considera después de descartar DI 1, 2.
Pregunta 2: Hallazgos Esperados
La respuesta correcta es D) Na sérico > [VALOR] mEq/L y OsmU < [VALOR] mOsm/kg. En DI, se espera encontrar sodio sérico elevado o en el límite alto de lo normal junto con osmolalidad urinaria inapropiadamente baja (<200 mOsm/kg) 4, 1.
Hallazgos Diagnósticos Específicos
Tríada patognomónica de DI: Poliuria (>3 litros/24 horas en adultos), orina inapropiadamente diluida (osmolalidad <200 mOsm/kg), y sodio sérico normal-alto o elevado (>145 mEq/L si hay restricción de acceso al agua) 4, 1.
Durante la prueba de deshidratación: Se espera que la osmolalidad urinaria permanezca <200 mOsm/kg a pesar del aumento de la osmolalidad sérica, confirmando la incapacidad de concentrar la orina 1, 2.
Por Qué No las Otras Opciones
A) Sodio urinario mayor de [VALOR] mEq/L: El sodio urinario no es un criterio diagnóstico primario para DI. Puede estar elevado debido a la pérdida continua de agua, pero no es específico 4.
B) Glucosa a las [TIEMPO] horas > [VALOR] mg/dL: Esto sería diagnóstico de diabetes mellitus o intolerancia a la glucosa, no de DI 3.
C) Escala con más de [PUNTAJE] puntos: Las escalas de ansiedad no diagnostican DI. La polidipsia psicógena se caracteriza por osmolalidad sérica baja (por sobrehidratación), no alta 1.
Pregunta 3: Estudio para Continuar el Abordaje Diagnóstico
La respuesta correcta es B) Prueba de desmopresina. Después de confirmar DI con la prueba de deshidratación, el siguiente paso es administrar desmopresina para diferenciar entre DI central (responde a desmopresina) y DI nefrogénica (no responde) 4, 1, 2.
Protocolo de Diferenciación
Administración de desmopresina: Se administra desmopresina subcutánea (2-4 mcg) o intranasal después de la prueba de deshidratación 4, 2.
Interpretación de resultados:
Estudios Adicionales Necesarios
Si DI central confirmada: Resonancia magnética de silla turca con secuencias dedicadas de hipófisis para identificar causas estructurales (tumores, enfermedades infiltrativas, procesos inflamatorios) 4. Aproximadamente 50% de casos tienen causas identificables.
Si DI nefrogénica confirmada: Panel genético multigénico incluyendo AVPR2, AQP2 y AVP, incluso en adultos 4.
Medición de copeptina: Alternativa emergente que puede simplificar el diagnóstico. Niveles >21.4 pmol/L indican DI nefrogénica; <21.4 pmol/L sugieren DI central o polidipsia primaria 4, 2.
Por Qué No las Otras Opciones
A) Tasa de filtrado glomerular: Útil para evaluar función renal, pero no diferencia entre tipos de DI. Se debe realizar como parte del estudio completo, pero no es el siguiente paso diagnóstico 4.
C) Hemoglobina A1c: Ya se descartó diabetes mellitus con glucosa normal. La HbA1c no es útil para diagnosticar DI 3.
D) Escala de ansiedad: No contribuye al diagnóstico diferencial de DI. La polidipsia psicógena se diagnostica por exclusión después de descartar DI con pruebas objetivas 1.
Errores Críticos a Evitar
Nunca restringir el acceso al agua en pacientes con DI: Esto es un error potencialmente mortal que lleva a deshidratación hipernatrémica grave 4.
No asumir polidipsia psicógena sin pruebas objetivas: Muchos pacientes con DI tienen historia psiquiátrica concomitante. El diagnóstico de DI requiere confirmación bioquímica, no puede basarse solo en historia clínica 1, 2.
Monitoreo de sodio sérico después de iniciar desmopresina: Debe verificarse a los 7 días y al mes, luego periódicamente, ya que la hiponatremia es la principal complicación del tratamiento 4.