Criterios Diagnósticos de Cetoacidosis Diabética
La cetoacidosis diabética se diagnostica cuando están presentes simultáneamente: glucosa sanguínea >250 mg/dL, pH venoso <7.3, bicarbonato sérico <15 mEq/L, y cetonas elevadas (preferiblemente β-hidroxibutirato en sangre). 1, 2
Parámetros Diagnósticos Esenciales
Los cuatro criterios deben cumplirse de manera simultánea para establecer el diagnóstico 2:
- Hiperglucemia: Glucosa sanguínea >250 mg/dL, aunque este umbral ha sido desenfatizado en guías recientes debido a la creciente incidencia de cetoacidosis euglucémica (glucosa <200 mg/dL), particularmente en pacientes que usan inhibidores SGLT2 2, 3
- Acidosis metabólica: pH venoso <7.3, que refleja la severidad de la cetoacidosis 1, 2
- Bicarbonato bajo: Bicarbonato sérico <15 mEq/L, indicando acidosis metabólica 1, 2
- Cetonemia elevada: Presencia de cetonas moderadas o elevadas, preferiblemente medidas como β-hidroxibutirato (β-OHB) en sangre 1, 2
Brecha Aniónica
- Calcular la brecha aniónica usando la fórmula: [Na⁺] - ([Cl⁻] + [HCO₃⁻]), que debe ser >10-12 mEq/L en cetoacidosis diabética 1, 2
Evaluación Laboratorial Inicial
Al momento de la presentación, se debe obtener inmediatamente: 1, 2
- Panel metabólico completo (sodio, potasio, cloro, bicarbonato, BUN, creatinina, glucosa)
- Gasometría venosa (pH, pCO2, bicarbonato)
- β-hidroxibutirato sérico (método preferido, NO cetonas urinarias ni método de nitroprusiato) 1, 2
- Biometría hemática completa con diferencial
- Urianálisis
- Osmolalidad sérica
- Electrocardiograma
- Hemoglobina glucosilada (A1C)
Corrección del Sodio
- Corregir el sodio sérico por hiperglucemia usando la fórmula: [Na medido (mEq/L)] + [glucosa (mg/dL) - 100]/100 × 1.6 1
Clasificación de Severidad
La severidad determina la intensidad del monitoreo y el pronóstico 1, 2:
Cetoacidosis Diabética Leve
Cetoacidosis Diabética Moderada
- pH venoso: 7.00-7.24
- Bicarbonato: 10-15 mEq/L
- Brecha aniónica: >12 mEq/L
- Estado mental: somnoliento/letárgico 1, 2
Cetoacidosis Diabética Severa
- pH venoso: <7.00
- Bicarbonato: <10 mEq/L
- Brecha aniónica: >12 mEq/L
- Estado mental: estuporoso o comatoso
- Asociada con mayor morbilidad y mortalidad, requiere monitoreo más intensivo, incluyendo presión venosa central y presión arterial intraarterial 1, 2
Medición de Cetonas: Punto Crítico
La medición directa de β-hidroxibutirato en sangre es el estándar de oro para diagnóstico y monitoreo, NO usar cetonas urinarias ni métodos basados en nitroprusiato. 1, 2
Por Qué Evitar el Método de Nitroprusiato
- El método de nitroprusiato solo mide acetoacetato y acetona, NO mide β-hidroxibutirato, que es la cetona predominante y más fuerte en cetoacidosis diabética 1, 2
- Durante el tratamiento, el β-hidroxibutirato se convierte en acetoacetato, lo que paradójicamente hace que las pruebas de nitroprusiato parezcan empeorar incluso cuando el paciente mejora 1
- Esto puede llevar a errores clínicos significativos en el manejo 1
Monitoreo Durante el Tratamiento
- Extraer sangre cada 2-4 horas para medir: electrolitos, glucosa, pH venoso, β-hidroxibutirato, brecha aniónica, BUN, creatinina y osmolalidad sérica 1, 2
- Después del diagnóstico inicial, NO son necesarias gasometrías arteriales repetidas; el pH venoso y la brecha aniónica son suficientes para monitorear la resolución de la acidosis (el pH venoso típicamente es 0.03 unidades menor que el arterial) 1
Criterios de Resolución
La cetoacidosis diabética se considera resuelta cuando se cumplen TODOS los siguientes criterios 1, 2, 3:
- Glucosa <200 mg/dL
- pH venoso >7.3
- Bicarbonato sérico ≥18 mEq/L
- Brecha aniónica ≤12 mEq/L
Advertencia Importante
- La cetonemia típicamente tarda más en resolverse que la hiperglucemia, requiriendo monitoreo continuo e infusión de insulina incluso después de que la glucosa se normalice 1, 2
- Discontinuar la terapia con insulina prematuramente antes de que la cetoacidosis se resuelva puede llevar a recurrencia 1, 3
Cetoacidosis Diabética Euglucémica: Consideración Especial
Aproximadamente 10% de los casos presentan cetoacidosis euglucémica (glucosa <200 mg/dL) 3:
Factores de Riesgo para Cetoacidosis Euglucémica
- Uso de inhibidores SGLT2 (riesgo de 0.6-4.9 eventos por 1,000 pacientes-año) 3
- Ingesta reducida de alimentos/inanición 3
- Embarazo 3
- Consumo de alcohol 3
- Insuficiencia hepática 3
- Dietas muy bajas en carbohidratos/cetogénicas 3, 4
Errores Comunes a Evitar
- NO confiar únicamente en cetonas urinarias para diagnóstico o monitoreo de respuesta al tratamiento 1
- NO repetir punciones arteriales innecesariamente después del diagnóstico inicial; el pH venoso es suficiente para monitoreo 1
- NO discontinuar insulina prematuramente antes de que la cetoacidosis se resuelva 1, 3
- NO guiar el manejo únicamente por niveles de glucosa; la resolución de cetosis es el objetivo primario 3
- NO olvidar monitorear potasio adecuadamente durante el tratamiento para evitar complicaciones cardíacas 1
Cultivos e Investigación de Causas Precipitantes
- Obtener cultivos bacterianos de orina, sangre y garganta si se sospecha infección, para identificar factores precipitantes potenciales 1