Is total parenteral nutrition (TPN) catheter infection a risk factor?

Hiperalimentasyon Kateter Enfeksiyonu Risk Faktörü mü?

Evet, total parenteral nütrisyon (TPN) kullanımı kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonları (CRBSI) için önemli bir risk faktörüdür ve bu risk hem yetişkinlerde hem de çocuklarda iyi belgelenmiştir. 1

TPN'nin Enfeksiyon Riskini Artırma Mekanizmaları

TPN kullanımı birkaç mekanizma ile kateter enfeksiyonu riskini artırır:

• Glukoz içeren sıvılar, özellikle Candida türlerinin "slime" benzeri bir madde üretmesine neden olarak mikroorganizmaların kateter yüzeyine yapışmasını kolaylaştırır ve bu durum TPN alan hastalarda fungal patojenlerden kaynaklanan kan dolaşımı enfeksiyonlarının artmasını açıklar. 1

• Lipid emülsiyonları bakteriyel ve fungal büyüme için ideal ortam sağlar, ancak enfeksiyonların çoğunluğu infüzatın kontaminasyonundan ziyade kateter kontaminasyonundan kaynaklanır. 1

• TPN için kullanılan kateterlerin daha sık manipülasyonu ve uzun süreli kullanımı kolonizasyon riskini artırır. 1

Klinik Kanıtlar ve Enfeksiyon Oranları

Yoğun Bakım Dışı Ortamlarda

• TPN için kullanılan santral venöz kateterlerde (SVK) daha yüksek enfeksiyon oranları saptanmıştır. 1

• Çok lümenli kateterlerde TPN kullanıldığında, antimikrobiyal kaplı kateterlerin sağladığı koruyucu etki kaybolabilir. 1

Yoğun Bakım Ortamlarında

• Yoğun bakım ünitelerinde SVK'ların TPN için kullanılması kolonizasyon oranlarını artırdığı gösterilmiştir. 1

• Koagülaz-negatif stafilokoklar (%30-40), Staphylococcus aureus (%7.7-15), gram-negatif bakteriler (%30-40) ve mantarlar (%4.6-6) en sık izole edilen patojenlerdir. 1

Ev Parenteral Nütrisyonu (HPN) Hastalarında

• HPN alan hastalarda kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu riski özellikle yüksektir ve bu hastalar kısa bağırsak sendromu olan hastalara kıyasla daha fazla komplikasyon yaşarlar. 1

• Kronik intestinal dismotilite hastalarında, opioid medikasyon ve siklizin kullanımı (bilişsel etkiler nedeniyle evde infüzyon yönetiminde alınan özenin azalması) kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu riskini artırır. 1

Risk Faktörlerinin Hiyerarşisi

Majör Risk Faktörleri

• TPN infüzyon süresi: En önemli risk faktörüdür; uzun süreli kullanım enfeksiyon riskini anlamlı şekilde artırır. 2

• Kateter yerleştirme sıklığı: Tekrarlayan kateter yerleştirmeleri enfeksiyon riskini artırır. 2

• Lipid emülsiyon infüzyon sıklığı: Artan sıklık enfeksiyon riski ile ilişkilidir. 3

Kateter Yönetimine İlişkin Risk Faktörleri

• Kateterden kan alınması: Enfeksiyon riskini anlamlı şekilde artırır (P < 0.001). 3

• TPN dışı ilaçların kateterden verilmesi: Enfeksiyon riskini önemli ölçüde artırır (P < 0.001) ve kesinlikle kaçınılmalıdır. 1, 3

• Çok lümenli kateter kullanımı: Tek lümenli kateterlere göre daha yüksek enfeksiyon riski taşır. 1, 3

Kateter Tipi ve Yerleşim Yeri

• Subkutan infüzyon portları yerine tünelli kateter kullanımı: Yetişkinlerde daha düşük enfeksiyon riski ile ilişkilidir (P = 0.001). 3

• Femoral ven yerleşimi: Subklavyen veya internal juguler vene göre çok daha yüksek enfeksiyon riski taşır (%36'ya karşı %5-17). 4

Önleme Stratejileri

Kateter Seçimi ve Yerleşimi

• Tek lümenli kateter tercih edilmelidir, çok lümenli kateter şart değilse. Çok lümenli kateter kullanılması gerekiyorsa, bir lümen sadece TPN için ayrılmalıdır. 1

• Subklavyen ven en düşük enfeksiyon riski nedeniyle tercih edilmelidir; femoral ven yetişkin hastalarda kaçınılmalıdır. 1, 4

• Antimikrobiyal kaplı kateterler (minosiklin-rifampisin veya klorheksidin/gümüş sülfadiazin) kısa süreli kateterizasyonda CRBSI'yi anlamlı şekilde azaltır, ancak TPN kullanımında bu fayda kaybolabilir. 1, 5

Kateter Bakımı

• %2 klorheksidin cilt antiseptiği olarak kullanılmalıdır. 1

• Maksimal bariyer önlemleri yerleştirme sırasında uygulanmalıdır. 1

• Hub, stopkok ve iğnesiz konektörlerin dezenfeksiyonu düzenli yapılmalıdır. 1

• Povidon-iyot ile kateter dezenfeksiyonu, tek başına izopropil alkolden daha etkilidir. 3

Kritik Uyarılar

• Beslenme hatlarından herhangi bir ilaç verilmesi kesinlikle önerilmez çünkü kateter enfeksiyonu riski önemli ölçüde artar. 1

• Rutin kateter değişimi belirli bir programa göre yapılması enfeksiyon riskini azaltmada etkili değildir. 1

• Antibiyotik profilaksisi rutin olarak önerilmez. 1

• Heparin kullanımı enfeksiyon önlemede etkili değildir; aksine HPN hastalarında heparin flush kullanımı daha fazla enfeksiyon, kateter çıkarılması ve tıkanma ile ilişkili bulunmuştur. 1

Özel Hasta Popülasyonları

Pediatrik Hastalar

• Çocuklarda CRBSI riski yetişkinlere göre anlamlı şekilde daha yüksektir (0.29/kateter yılı vs 0.13/kateter yılı; P < 0.001). 3

• Artan TPN sıklığı çocuklarda enfeksiyon riski ile ilişkilidir, ancak yetişkinlerde bu ilişki gösterilmemiştir. 3

• Prematürite, malignite, önceki abdominal cerrahi, kısa bağırsak uzunluğu ve enterostomi varlığı risk faktörleridir. 1

İmmünsüprese Hastalar

• Hematolojik maligniteli hastalarda, izole edilen organizmaya bağlı olarak, kateter çıkarılmadan enfeksiyon tedavisi mümkün olabilir. 1

• Nötropenik ve trombositopenik hastalarda kateter kurtarma oranı %78'e ulaşabilir. 1

Bu kanıtlar ışığında, TPN kullanımının kateter enfeksiyonu için bağımsız bir risk faktörü olduğu açıktır ve bu hastalarda titiz enfeksiyon kontrol önlemlerinin uygulanması kritik önem taşır.