What antibiotics are recommended for surgical site infections and prophylaxis in obstructive colon surgery?

Antibiyotikler: Tıkayıcı Kolon Ameliyatında Cerrahi Alan Enfeksiyonu Profilaksisi

Tıkayıcı kolon ameliyatında, sistemik enfeksiyon bulguları olmayan hastalarda, gram-negatif basiller ve anaerop bakterileri hedefleyen antibiyotik profilaksisi önerilir; en uygun seçenek seftriakson veya sefazolin ile metronidazol kombinasyonudur ve oral antibiyotiklerle desteklenmelidir. 1, 2

Profilaksi İçin Antibiyotik Seçimi

Birinci Basamak: İntravenöz Antibiyotikler

Standart profilaksi rejimi, cerrahi insizyondan 30-60 dakika önce başlatılmalıdır:

• Seftriakson 1 g IV + Metronidazol 500 mg IV her 8 saatte tercih edilen kombinasyondur ve cerrahi alan enfeksiyonu oranlarını %4.5'e düşürür 3
• Sefazolin 2 g IV + Metronidazol 500 mg IV alternatif bir seçenektir ve hem aerop hem de anaerop bakterileri kapsar 1, 2
• Sefoksitin 4 g IV tek başına kullanılabilir ancak seftriakson/metronidazol kombinasyonuna göre daha yüksek enfeksiyon oranları (%10-13) ile ilişkilidir 4, 3
• Ertapenem gibi karbapenemler rutin profilakside birinci seçenek değildir ve daha yüksek enfeksiyon oranları (%14) gösterir 2, 3

İkinci Basamak: Oral Antibiyotik Eklenmesi

Oral antibiyotiklerin eklenmesi, cerrahi alan enfeksiyonlarını %52 oranında azaltır:

• Ameliyattan bir gün önce siprofloksasin 750 mg her 12 saatte (2 doz) + metronidazol 250 mg her 8 saatte (3 doz) verilmelidir 5
• Oral antibiyotikler tek başına IV antibiyotiklerle birlikte kullanıldığında enfeksiyon riskini %11'den %5'e düşürür (OR 0.41, %95 CI 0.20-0.80) 5
• Mekanik bağırsak hazırlığı ile birlikte oral antibiyotik kullanımı, sadece IV antibiyotiklere göre üstündür (RR 0.48, %95 CI 0.44-0.52) 1, 2

Tıkayıcı Kolon Cerrahisinde Özel Durumlar

Sistemik Enfeksiyon Bulguları Olmayan Hastalar

• Bağırsak obstrüksiyonu mukozal hasara ve bakteriyel translokasyona neden olur, bu nedenle profilaksi elektif cerrahideki kadar önemlidir 1
• Obstrüksiyon varlığında bile, sistemik enfeksiyon bulguları yoksa, standart profilaksi yeterlidir 1
• Bakteriyel translokasyon riski nedeniyle gram-negatif ve anaerop kapsama mutlaka sağlanmalıdır 1

Perforasyon veya Peritonit Varlığında

Perfore kolon durumunda geniş spektrumlu tedavi gereklidir:

• Piperasilin-tazobaktam 4.5 g IV her 6-8 saatte polimikrobiyal flora için uygun bir seçenektir 6, 7
• İmipenem-silastatin 500 mg her 6 saatte veya meropenem 1 g her 8 saatte alternatif olarak kullanılabilir 1, 6
• Tedavi süresi 3-5 gün veya enflamatuvar belirteçler normale dönene kadar olmalıdır 6

Profilaksi Süresi ve Yeniden Dozlama

Kritik zamanlama kuralları:

• Antibiyotikler cerrahi insizyondan 30-60 dakika önce başlatılmalıdır; çok erken veya çok geç uygulama etkinliği azaltır 2, 4
• Profilaktik antibiyotikler 24 saat sonra (veya 3 doz sonra) kesilmelidir 1, 2
• Ameliyat süresi ilacın yarı ömründen uzunsa (sefazolin için >4 saat, sefoksitin için >2 saat), yeniden dozlama yapılmalıdır 1, 2
• 24 saatten uzun profilaksi, çok ilaca dirençli bakteriler (ESBL, VRE, KPC) ve C. difficile enfeksiyonu riskini artırır 1

Hedef Bakteriler

Kolorektal cerrahide kapsanması gereken mikroorganizmalar:

• Gram-negatif basiller: E. coli (en sık, %45), diğer Enterobacteriaceae 1, 6
• Anaerop bakteriler: Bacteroides fragilis grubu, Clostridium türleri, Peptostreptococcus 1, 7
• Gram-pozitif koklar: S. aureus, streptokok türleri 1

Sık Yapılan Hatalar ve Kaçınma Yolları

Dikkat edilmesi gereken kritik noktalar:

• Monoterapi hatası: Metronidazol tek başına kullanılmamalı, aerop bakterileri kapsayan bir ajanla kombine edilmelidir 2
• Zamanlama hatası: Antibiyotiklerin çok erken verilmesi (>60 dakika önce) enfeksiyon riskini artırır (OR 1.725) 4
• Uzatılmış profilaksi hatası: 24 saatten uzun profilaksi, dirençli organizma gelişimi ve C. difficile enfeksiyonu riskini artırır 1, 2
• Yetersiz kapsama: Sadece IV antibiyotik kullanımı, oral antibiyotik eklenmesine göre daha az etkilidir 5, 8
• Yeniden dozlama ihmalı: Uzun ameliyatlarda yeniden dozlama yapılmazsa doku düzeyleri yetersiz kalır 2, 4

Beta-Laktam Alerjisi Durumunda

Alternatif rejimler:

• Klindamisin 900 mg IV + gentamisin 5 mg/kg/gün IV tek doz 1
• Siprofloksasin 400 mg IV her 12 saatte + metronidazol 500 mg IV her 8 saatte 1
• Levofloksasin 750 mg IV her 24 saatte + metronidazol 500 mg IV her 8 saatte 1
• Vankomisin 15 mg/kg her 12 saatte (MRSA kolonizasyonu veya şüphesi varsa) 1

Obez Hastalarda Dozlama

Bariatrik cerrahi ve obez hastalarda özel dozlar:

• Sefazolin 4 g IV (standart 2 g yerine) 30 dakikalık infüzyon olarak 1
• Sefuroksim 3 g IV (standart 1.5 g yerine) 1
• Vankomisin 30 mg/kg/120 dakika (gerçek vücut ağırlığına göre) 1