What is the malignancy rate for adrenal incidentalomas larger than 6 cm?

Adrenal İnsidentalomada 6 cm Üstü Kitle Malignite Oranı

6 cm'den büyük adrenal insidentalomalarda malignite riski yaklaşık %13-30 arasındadır ve bu nedenle cerrahi rezeksiyon güçlü bir şekilde önerilmektedir. 1

Boyuta Göre Malignite Riski

Adrenal insidentalomada boyut, malignite riskini öngörmede en önemli değişkendir:

• <4 cm lezyonlar: Malignite riski %0-2.9 2
• 4-6 cm lezyonlar: Malignite riski %2.9-13.6 2, 3
• >6 cm lezyonlar: Malignite riski %13.6-29.4 4, 2, 3, 5

Özellikle malignite öyküsü olmayan hastalarda, 5 cm'den büyük tüm malign lezyonlar tespit edilmiştir 1. Herrera ve arkadaşlarının 342 hastalık çalışmasında, malignite öyküsü olmayan hastalarda sadece %1.5 malignite oranı bulunmuş ve tüm malign lezyonlar 5 cm'den büyük olarak saptanmıştır 1.

Cerrahi Endikasyon Eşikleri

5-6 cm üstü lezyonlar için cerrahi rezeksiyon önerilmektedir çünkü:

• ACR (American College of Radiology) kılavuzu, 5 cm'den büyük lezyonların yüksek malignite riski nedeniyle çıkarılması gerektiğini belirtmektedir 1
• Çoğu cerrahi olarak rezeke edilen feokromositoma ve adrenokortikal karsinomlar tanı anında >4 cm'dir 6
• Tümör boyutu >6 cm, radyolojik görüntülemede malignite ile güçlü bir şekilde ilişkilidir 3

Önemli Klinik Nüanslar

Malignite Öyküsü Olan Hastalarda Farklı Risk Profili

Malignite öyküsü olan hastalarda durum dramatik olarak değişir:

• Metastatik hastalık oranı %25-72'ye kadar çıkar 1
• 3 cm'den büyük lezyonların %95'inden fazlası maligndir 1
• Bronkojenik karsinom, renal karsinom ve melanom özellikle yüksek adrenal metastaz oranına sahiptir 1

Radyolojik Karakterizasyon Kritik Öneme Sahiptir

Boyut tek başına yeterli değildir - radyolojik özellikler mutlaka değerlendirilmelidir:

• Kontrastsız BT'de ≤10 HU olan lezyonlar benign adenomlardır 6, 7, 8
• HU >10 ise, boyuttan bağımsız olarak washout protokolü ile kontrastlı BT veya kimyasal shift MRG zorunludur 6, 7
• İnvazyon, lenfadenopati, metastaz, düzensiz sınırlar ve heterojenite malignite ile güçlü ilişkilidir 3

Yönetim Algoritması: 6 cm Üstü Kitleler İçin

1. Hormonal değerlendirme zorunludur (boyut ve görünümden bağımsız):

   • 1 mg gece deksametazon supresyon testi 7
   • Plazma serbest ve/veya idrar fraksiyonel metanefrinler 7
   • Hipertansiyon veya hipokalemi varsa aldosteron/renin oranı 7

2. Radyolojik karakterizasyon:

   • Kontrastsız BT ile HU ölçümü 6, 7
   • HU >10 ise washout protokolü veya kimyasal shift MRG 6, 7

3. Cerrahi karar:

   • >6 cm lezyonlar için cerrahi rezeksiyon önerilir (malignite riski %13.6-29.4) 4, 2, 3, 5
   • Şüpheli adrenokortikal karsinom için açık adrenalektomi tercih edilir 6
   • Benign görünümlü lezyonlar için laparoskopik yaklaşım uygun olabilir 6

Yaygın Tuzaklar ve Kaçınma Yolları

• Tuzak: Radyolojik olarak benign görünümlü büyük lezyonlarda cerrahi atlamak

  • Kaçınma: 5-6 cm üstü tüm lezyonlarda cerrahi düşünülmelidir, çünkü %14-29 malignite riski vardır 4, 2, 3, 5

• Tuzak: Hormonal değerlendirmeyi atlamak

  • Kaçınma: Radyolojik olarak benign görünümlü insidentalomların %5'inde subklinik hormon üretimi vardır 7, 8

• Tuzak: Rutin adrenal biyopsi yapmak

  • Kaçınma: Biyopsi sadece noninvaziv teknikler eşik değerde olduğunda ve metastatik hastalık şüphesi yüksek olduğunda yapılmalıdır 1, 7