Diagnóstico: Neuropatía Periférica Diabética Dolorosa
Este paciente presenta un cuadro clásico de neuropatía periférica diabética dolorosa (NPD), caracterizado por dolor urente distal, parestesias, empeoramiento nocturno y distribución simétrica en ambas piernas. 1
Características Clínicas que Confirman el Diagnóstico
El cuadro clínico es altamente sugestivo de NPD basado en:
- Dolor tipo urente en distribución distal y simétrica en tercio proximal de cara lateral de ambas piernas, que es el patrón característico de neuropatía de fibras pequeñas 1, 2
- Parestesias en planta de los pies con sensación de "tirante", descriptores típicos de dolor neuropático 1
- Predominio nocturno que interfiere con el sueño, característica cardinal de NPD 1
- Mejoría al asentar los pies en la pared, lo que sugiere que el paciente busca alivio mediante estimulación sensorial 1
- Sensación de frío y pesadez, síntomas adicionales comunes en neuropatía diabética 1
Evaluación Diagnóstica Necesaria
Confirmación del Diagnóstico
- Examen neurológico con monofilamento de 10-g es la prueba más útil para diagnosticar pérdida de sensación protectora, según la American Diabetes Association 3
- Evaluación de reflejos aquíleos que típicamente están disminuidos o ausentes en NPD 4
- Prueba de sensibilidad con diapasón para evaluar pérdida de sensibilidad vibratoria 3
- No se requiere electromiografía (EMG) cuando el cuadro es clásicamente simétrico, distal y en paciente con factores de riesgo conocidos, ya que el diagnóstico es clínico 4
Laboratorios Esenciales
- Glucosa en ayunas y HbA1c para confirmar diabetes o evaluar control glucémico 3
- Vitamina B12 ya que la deficiencia es una causa reversible común de neuropatía periférica 3
- Función renal porque la diabetes frecuentemente se complica con enfermedad renal que requiere ajuste de dosis de medicamentos 5
Exclusión de Diagnósticos Diferenciales
- Evaluación de pulsos pedios para descartar enfermedad arterial periférica, que puede presentar dolor en piernas pero típicamente empeora con ejercicio y mejora con reposo 1
- Descartar estenosis lumbar que se diferencia porque los síntomas empeoran al estar de pie o caminar y mejoran al sentarse 4
- Descartar atrapamientos nerviosos si hay asimetría en los síntomas 4
Tratamiento Farmacológico de Primera Línea
Iniciar con pregabalina o duloxetina, los únicos medicamentos aprobados por FDA para NPD, o considerar gabapentina o amitriptilina como alternativas de primera línea. 2
Opción 1: Pregabalina (Aprobada por FDA)
- Dosis inicial: 75 mg dos veces al día (150 mg/día total) 6
- Dosis objetivo: 150 mg dos veces al día (300 mg/día total) después de una semana 6
- Dosis máxima estudiada: 300 mg dos veces al día (600 mg/día total) si es necesario 6
- Efectos adversos principales: somnolencia (35.7%), mareo (20.9%), edema periférico (10.4%), aumento de peso (3.3%) 6
Opción 2: Duloxetina (Aprobada por FDA)
- Dosis recomendada: 60 mg una vez al día para dolor neuropático diabético 5
- Considerar inicio con 30 mg/día por una semana en pacientes con preocupaciones de tolerabilidad 5
- No hay evidencia de beneficio con dosis >60 mg/día y las dosis mayores tienen más efectos adversos 5
- Precaución: evitar en enfermedad hepática crónica o cirrosis, y en insuficiencia renal severa (TFG <30 mL/min) 5
Opción 3: Gabapentina (Alternativa de Primera Línea)
- Iniciar con dosis bajas y titular gradualmente según eficacia y tolerabilidad 1, 2
- Perfil de efectos adversos similar a pregabalina pero no aprobada específicamente por FDA para NPD 2
Opción 4: Amitriptilina (Alternativa de Primera Línea)
- Antidepresivo tricíclico efectivo para dolor neuropático 1, 2
- Precaución en pacientes ancianos por efectos anticolinérgicos (retención urinaria, confusión, caídas) 1
Tratamiento de Segunda Línea
Si el tratamiento de primera línea es insuficiente o no tolerado:
- Tramadol (opioide sintético) 1, 2
- Venlafaxina o desvenlafaxina (inhibidores de recaptación de serotonina-noradrenalina) 2
- Parches de lidocaína o crema de capsaicina para aplicación tópica 2
Tratamiento de Tercera Línea
- Opioides (morfina, oxicodona de liberación controlada) en casos extremos no responsivos a farmacoterapia 1, 2
- Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina 2
Terapias Complementarias
Spray de dinitrato de isosorbida y estimulación eléctrica nerviosa transcutánea (TENS) pueden proporcionar alivio en algunos pacientes y pueden considerarse en cualquier momento durante la terapia 2
Manejo del Control Glucémico
El control estricto de la glucemia (HbA1c <7%) es fundamental aunque la evidencia de que el tratamiento de la diabetes reduzca significativamente los eventos isquémicos específicos de las extremidades aún no está completamente probada 1
Consideraciones Importantes
Empeoramiento Nocturno
- El dolor neuropático es característicamente más severo por la noche, resultando en alteración del sueño 1
- El alivio del dolor mejora el sueño y el grado de pérdida de sueño predice la respuesta a analgésicos 1
Impacto en Calidad de Vida
- La NPD dolorosa crónica puede ser extremadamente angustiante y puede asociarse con depresión profunda y ansiedad 1
- Evaluar síntomas depresivos y ansiedad usando escalas como HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) 1
Errores Comunes a Evitar
- No ordenar EMG de rutina en neuropatía diabética típica con distribución en guante-calcetín y fuerza normal, ya que agrega costo sin cambiar el manejo 4
- No usar EMG para monitoreo serial de neuropatía estable; el examen clínico es suficiente 4
- No ignorar los síntomas del paciente porque 12.5% de pacientes con NPD nunca reportan sus síntomas al médico y 39% nunca reciben tratamiento 1
Seguimiento
- Monitorear efectos adversos de medicamentos y ajustar tratamiento según sea necesario 4
- Reevaluar periódicamente la necesidad de tratamiento de mantenimiento y la dosis apropiada 5
- Reducción gradual de dosis en lugar de suspensión abrupta cuando se discontinúa duloxetina para evitar síntomas de abstinencia (mareo, cefalea, náusea, parestesias) 5