Diagnóstico y Tratamiento de la Colitis Ulcerosa
Diagnóstico
El diagnóstico de colitis ulcerosa requiere la combinación de historia clínica, biomarcadores no invasivos de inflamación, colonoscopia con histología, y exclusión de causas infecciosas, ya que no existe una prueba diagnóstica única de referencia 1, 2.
Presentación Clínica
Los síntomas típicos incluyen 2, 3:
- Diarrea sanguinolenta con o sin moco
- Sangrado rectal
- Urgencia fecal y tenesmo
- Dolor abdominal de grado variable, frecuentemente aliviado con la defecación
La historia médica debe documentar 2:
- Viajes recientes y posibles contactos infecciosos
- Uso de medicamentos
- Estado de tabaquismo
- Historia familiar de enfermedad inflamatoria intestinal o cáncer colorrectal
Evaluación de Laboratorio Inicial
Los pacientes deben ser evaluados con un panel completo de pruebas sanguíneas que incluya biometría hemática completa, PCR, albúmina, y muestras de heces para excluir infección y medir calprotectina fecal 1, 2.
Pruebas específicas requeridas 1, 2:
- Biometría hemática completa (puede revelar trombocitosis, anemia, leucocitosis)
- Marcadores inflamatorios (PCR o VSG)
- Electrolitos y función hepática y renal
- Estudios de hierro y nivel de vitamina D
- Calprotectina fecal (excelente sensibilidad para diagnosticar EII pero pobre especificidad)
- Cultivo de heces y ensayo de toxina de C. difficile (obligatorio para excluir causas infecciosas)
La PCR generalmente se correlaciona con la gravedad clínica en colitis ulcerosa, excepto en proctitis 1. Una PCR >10 mg/L después de un año de colitis extensa predice mayor riesgo de cirugía 1.
Evaluación Endoscópica
La ileocolonoscopia con biopsia es esencial para el diagnóstico definitivo 2, 3.
Hallazgos endoscópicos característicos 1, 2:
- Inflamación continua que comienza en el recto y se extiende proximalmente
- Eritema, pérdida del patrón vascular normal, granularidad
- Erosiones, friabilidad, sangrado y ulceraciones
- Demarcación clara entre intestino inflamado y no inflamado
En pacientes con colitis aguda grave, se recomienda sigmoidoscopia flexible sin preparación durante la fase aguda, con colonoscopia planificada posterior para evaluar la extensión de la enfermedad 1, 2.
Advertencia crítica: La colonoscopia completa en pacientes con colitis aguda grave NO está recomendada, particularmente en pacientes con corticosteroides 1.
Evaluación Histopatológica
Se deben obtener al menos dos biopsias de al menos cinco sitios alrededor del colon (incluyendo el recto) y el íleon para un diagnóstico confiable 2.
Características histológicas 2, 3:
- Plasmocitosis basal (hallazgo diagnóstico más temprano con mayor valor predictivo)
- Distorsión arquitectural de las criptas
- Atrofia de la mucosa
- Infiltrado inflamatorio transmucoso difuso
- Inflamación activa causando criptitis y abscesos de cripta
- Gradiente decreciente de inflamación de distal a proximal
Clasificación por Extensión de la Enfermedad
La extensión de la enfermedad se define por la extensión macroscópica máxima en la colonoscopia, clasificada como proctitis, colitis del lado izquierdo y colitis extensa 1.
Implicaciones pronósticas 1:
- Colitis extensa: tasa de colectomía del 19% a 10 años, mayor riesgo de cáncer colorrectal
- Colitis del lado izquierdo: tasa de colectomía del 8% a 10 años
- Proctitis: tasa de colectomía del 5% a 10 años, riesgo de cáncer similar a la población general
Advertencia importante: La extensión de la enfermedad puede cambiar después del diagnóstico; hasta la mitad de los pacientes con proctitis o proctosigmoiditis desarrollarán enfermedad más extensa con el tiempo 2.
Clasificación por Gravedad
La gravedad de la enfermedad se clasifica como leve, moderada o grave según parámetros clínicos 1:
| Parámetro | Leve | Moderada | Grave |
|---|---|---|---|
| Deposiciones sanguinolentas/día | <4 | 4 o más | ≥6 |
| Pulso | <90 lpm | ≤90 lpm | >90 lpm |
| Temperatura | <37.5°C | ≤37.8°C | >37.8°C |
| Hemoglobina | >11.5 g/dl | ≥10.5 g/dl | <10.5 g/dl |
| VSG | <20 mm/h | ≤30 mm/h | >30 mm/h |
| PCR | Normal | ≤30 mg/l | >30 mg/l |
Evaluación en Colitis Aguda Grave
Al momento del ingreso, los pacientes con colitis aguda grave deben tener biometría hemática completa, marcadores inflamatorios (PCR o VSG), electrolitos, pruebas de función hepática, cultivo de heces y ensayo de toxina de C. difficile 1.
Se debe realizar una radiografía abdominal simple para excluir dilatación colónica (≥5.5 cm) y estimar la extensión de la enfermedad 1. La presencia de islotes mucosos o más de dos asas de intestino delgado llenas de gas se asocia con mala respuesta al tratamiento 1.
Tratamiento
Tratamiento Basado en Extensión y Gravedad
Para proctitis, los fármacos tópicos de 5-ASA (supositorios) son los agentes de primera línea 1, 3.
Para colitis del lado izquierdo, se utilizan enemas de 5-ASA como primera línea 1.
Para colitis extensa o enfermedad más grave, se debe tratar con una combinación de fármacos orales y tópicos de 5-ASA +/- corticosteroides para inducir remisión 3, 4.
Opciones de Mantenimiento
Terapias de mantenimiento disponibles 2:
- Tiopurinas (azatioprina)
- Agentes anti-TNF (infliximab, adalimumab, golimumab) - preferiblemente combinados con tiopurinas, al menos para infliximab
- Vedolizumab (anti-integrina α4β7)
Enfermedad Refractaria a Esteroides
Los pacientes con enfermedad grave necesitan hospitalización para tratamiento 3, 4.
Opciones para colitis ulcerosa refractaria a esteroides 2:
- Terapia intravenosa con esteroides (induce remisión en una alta proporción de pacientes)
- Terapias médicas de rescate alternativas: ciclosporina oral o rectal, tacrolimus oral o rectal, o infliximab
- Si la enfermedad persiste a pesar de estas intervenciones, la cirugía es probable que sea el resultado
Dosificación de Infliximab (según etiqueta FDA)
Para colitis ulcerosa moderada a grave en adultos: 5 mg/kg IV en las semanas 0,2 y 6, seguido de 5 mg/kg cada 8 semanas 5.
Para colitis ulcerosa pediátrica (≥6 años): 5 mg/kg IV en las semanas 0,2 y 6, seguido de 5 mg/kg cada 8 semanas 5.
Advertencia crítica de caja negra: Riesgo aumentado de infecciones graves que llevan a hospitalización o muerte, incluyendo tuberculosis. Se debe realizar prueba de TB latente; si es positiva, iniciar tratamiento para TB antes de comenzar infliximab 5.
Enfermedad Dependiente de Esteroides
Los pacientes con enfermedad dependiente de esteroides deben ser tratados con tiopurina, anti-TNF (preferiblemente combinado con tiopurinas para infliximab), vedolizumab o metotrexato 2.
Falla del Tratamiento de Segunda Línea
En caso de falla del tratamiento, se debe considerar terapia médica de segunda línea con un anti-TNF alternativo, vedolizumab o colectomía 2.
Monitoreo de la Respuesta al Tratamiento
La respuesta debe determinarse mediante una combinación de parámetros clínicos, endoscopia y marcadores de laboratorio como PCR y calprotectina fecal 2.
En pacientes que responden clínicamente a la terapia médica, la curación de la mucosa debe evaluarse endoscópicamente o mediante calprotectina fecal aproximadamente 3-6 meses después del inicio del tratamiento 2.
La curación de la mucosa se asocia con riesgo reducido de colectomía e inflamación menor a los 5 años 1, 2. La remisión endoscópica es predictiva de buen resultado 1.
Indicaciones Quirúrgicas
Indicaciones para cirugía de emergencia 3:
- Megacolon tóxico refractario
- Perforación colónica
- Sangrado colorrectal grave
Hasta el 10% de los pacientes que tienen colectomía por colitis ulcerosa refractaria solo tienen colitis distal 2.
Vigilancia del Cáncer
Los pacientes con colitis extensa y del lado izquierdo generalmente se les aconseja colonoscopia de vigilancia, mientras que los pacientes con proctitis no necesitan tal vigilancia 1.
Se debe realizar colonoscopia de detección inicial ocho años después del inicio de la pancolitis y 12-15 años después del inicio de la enfermedad del lado izquierdo; la colonoscopia de seguimiento debe repetirse cada dos a tres años 4.
Trampas Comunes y Advertencias
- Siempre excluir causas infecciosas antes de confirmar el diagnóstico, particularmente C. difficile 2
- Se recomienda pruebas microbianas en pacientes con recaída de colitis, particularmente para C. difficile e infección por citomegalovirus 1, 2
- Puede ser necesaria endoscopia repetida con revisión histopatológica si persiste la duda diagnóstica 1, 2
- La apariencia endoscópica puede subestimar significativamente la extensión verdadera (particularmente en colitis ulcerosa quiescente), y esto debe confirmarse mediante biopsias segmentarias 1
- Ingreso hospitalario inmediato está justificado para todos los pacientes que cumplen criterios de colitis grave, para prevenir toma de decisiones retrasada que puede llevar a mayor morbilidad y mortalidad perioperatoria 1