Diagnóstico y Tratamiento de Colitis No Ulcerosa
Aclaración Diagnóstica Inicial
El término "colitis no ulcerosa" requiere primero una definición precisa mediante colonoscopia con biopsias de todos los segmentos del colon para establecer el diagnóstico específico, ya que este término inespecífico puede representar múltiples entidades con tratamientos completamente diferentes. 1
Diagnóstico Diferencial Prioritario
La "colitis no ulcerosa" puede representar:
Colitis microscópica (colitis colágena o linfocítica): Requiere evaluación histológica de biopsias de todas las regiones del colon, ya que los biomarcadores están ausentes y la colonoscopia puede aparecer normal 2
Colitis inespecífica: En estudios de seguimiento, el 54% de pacientes con colitis inespecífica fueron posteriormente diagnosticados con colitis ulcerosa, 33% con enfermedad de Crohn, y 13% permanecieron sin clasificar, lo que sugiere que representa enfermedad inflamatoria intestinal no diagnosticada 3
Colitis infecciosa: Debe excluirse mediante PCR multiplex seguido de cultivos guiados para patógenos específicos 4
Colitis inducida por inhibidores de checkpoint: Considerar en pacientes con historia de inmunoterapia oncológica 1
Colitis eosinofílica: Identificada en 33.3% de hombres y 5.6% de mujeres en series de seguimiento de colitis inespecífica 3
Enfoque Diagnóstico Estructurado
Evaluación Endoscópica e Histológica
Realizar colonoscopia completa con biopsias de todos los segmentos del colon (ascendente, transverso, descendente, sigmoide y recto), tomando al menos 4 biopsias por segmento 3, 1
Excluir causas infecciosas antes de iniciar tratamiento: Realizar pruebas de heces para lactoferrina y calprotectina en pacientes con diarrea grado 2 o mayor (más de 4 evacuaciones diarias sobre la basal) 1
Realizar PCR multiplex para patógenos entéricos seguido de cultivos guiados, incluyendo pruebas para HSV, N. gonorrhoeae, C. trachomatis y T. pallidum si hay historia de proctitis 5
Evaluación de Laboratorio
Pruebas de tuberculosis latente antes de considerar terapia inmunosupresora, especialmente si se contempla uso de anti-TNF 1, 6
Serología de hepatitis B (antígeno de superficie, anticuerpo core y anticuerpo de superficie) antes de iniciar cualquier terapia biológica 1
Radiografía abdominal para excluir constipación proximal que puede simular o exacerbar síntomas de colitis 5
Tratamiento Según Diagnóstico Específico
Si se Confirma Colitis Microscópica
Budesonida es la terapia de primera línea con evidencia sólida de eficacia 2, 1
Budesonida tiene riesgo muy bajo (<1%) de supresión del eje adrenocortical comparado con corticosteroides convencionales 5
Para pacientes que fallan, son dependientes o intolerantes a budesonida, considerar fármacos inmunomoduladores (incluyendo biológicos) o agentes antidiarreicos 2
Si Evoluciona a Colitis Ulcerosa Confirmada
Enfermedad Leve a Moderada
Mesalamina oral y rectal son terapia de primera línea: Para proctitis, usar supositorios de mesalamina 1g una vez al día; para enfermedad más extensa, usar enemas 1, 5
La terapia tópica una vez al día es tan efectiva como dosis divididas, sin respuesta a dosis superiores a 1g diario de 5-ASA 5
Para pacientes con respuesta inadecuada a mesalamina estándar, combinar enemas rectales de 5-ASA con enemas de corticosteroides rectales es superior a cualquier agente solo 5
Enfermedad Moderada a Severa
Iniciar corticosteroides orales (0.5-2 mg/kg equivalente de prednisona diariamente con reducción gradual de 4-6 semanas) para pacientes que no logran remisión con 5-ASA 1
Transición a terapia de mantenimiento con 5-ASA, tiopurinas, anti-TNF (con o sin tiopurina o metotrexato), o vedolizumab en pacientes que logran remisión sintomática 1
Enfermedad Resistente o Dependiente de Corticosteroides
Terapia anti-TNF o vedolizumab está recomendada: Infliximab 5 mg/kg a las 0,2 y 6 semanas, luego cada 8 semanas 1, 6
Advertencia crítica sobre infliximab: Riesgo aumentado de infecciones graves (tuberculosis, sepsis bacteriana, infecciones fúngicas invasivas) que pueden llevar a hospitalización o muerte 6
Riesgo de linfoma hepatoesplénico de células T especialmente en hombres adolescentes o adultos jóvenes con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa recibiendo azatioprina o 6-mercaptopurina concomitantemente 6
Si se Confirma Enfermedad de Crohn
5 mg/kg de infliximab a las 0,2 y 6 semanas, luego cada 8 semanas: Algunos pacientes que inicialmente responden pueden beneficiarse de aumentar la dosis a 10 mg/kg si posteriormente pierden respuesta 6
Evaluar respuesta y remisión de manera oportuna es crítico para asegurar resultados óptimos 1
Consideraciones Críticas y Errores a Evitar
Pitfalls Diagnósticos
No asumir que "colitis inespecífica" es un diagnóstico final: Requiere seguimiento con colonoscopia repetida y biopsias, ya que 87% pueden desarrollar un diagnóstico específico (54% colitis ulcerosa, 33% Crohn) 3
Verificar adherencia al medicamento y técnica de administración apropiada antes de declarar falla terapéutica, especialmente con terapia rectal 5
Evaluar constipación proximal con radiografía abdominal, ya que la carga fecal puede impedir la entrega del medicamento y causar falla terapéutica 5
Pitfalls de Seguridad
Nunca iniciar terapia anti-TNF durante infección activa: Monitorear cuidadosamente y suspender si la infección se vuelve grave 6
Para pacientes que desarrollan enfermedad sistémica con infliximab y residen o viajan a regiones donde las micosis son endémicas, considerar terapia antifúngica empírica 6
Evaluación de riesgo/beneficio cuidadosa especialmente si el paciente tiene enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa, es hombre, y está recibiendo azatioprina o 6-mercaptopurina debido al riesgo de linfoma hepatoesplénico de células T 6
Meta Terapéutica
El objetivo de la terapia es remisión completa, definida como remisión sintomática y endoscópica sin terapia con corticosteroides 1
Las evaluaciones oportunas de respuesta y remisión son críticas para asegurar resultados óptimos, con progresión rápida posible en días, particularmente en pacientes tratados con ipilimumab 1