What are the treatment options for a patient with irritable bowel syndrome (IBS)?

Síndrome de Colon Irritable: Signos, Síntomas, Diagnóstico y Tratamiento

Signos y Síntomas

El síndrome de colon irritable (SCI) se caracteriza por dolor abdominal en conjunto con alteraciones en los hábitos intestinales, distensión abdominal o hinchazón. 1

• El SCI se presenta con tres patrones diferentes de defecación: SCI con predominio de estreñimiento (SCI-E), SCI con predominio de diarrea (SCI-D), o SCI mixto 1
• Los síntomas incluyen dolor abdominal recurrente, cambios en la frecuencia de las deposiciones, alteraciones en la consistencia de las heces, y sensación de evacuación incompleta 2
• La distensión abdominal y el meteorismo son síntomas comunes que afectan significativamente la calidad de vida 2

Diagnóstico

Realice un diagnóstico positivo basado en criterios sintomáticos en pacientes menores de 45 años que cumplan los criterios diagnósticos sin síntomas de alarma, evitando pruebas extensivas. 3, 4

Criterios Diagnósticos Positivos

• Pacientes menores de 45 años que cumplan tres o más criterios pueden recibir un diagnóstico confiado sin necesidad de pruebas extensas 2
• Utilice los criterios de Roma para establecer el diagnóstico basándose en la sintomatología 5

Síntomas de Alarma que Requieren Investigación

• Pérdida de peso no intencional ≥5% 4
• Sangre en las heces 4
• Fiebre 4
• Anemia 4
• Historia familiar de cáncer de colon o enfermedad inflamatoria intestinal 4

Pruebas de Laboratorio Limitadas

• Realice serología para enfermedad celíaca en todos los pacientes con sospecha de SCI 6
• No se recomienda la prueba rutinaria de proteína C reactiva, calprotectina fecal o alergias alimentarias 6
• Evite las pruebas de alergia alimentaria basadas en IgG, ya que la verdadera alergia alimentaria es rara en el SCI 4

Tratamiento Inicial: Educación y Modificaciones del Estilo de Vida

Proporcione una explicación clara de que el SCI es un trastorno de la interacción intestino-cerebro con un pronóstico benigno pero con un curso de recaídas y remisiones. 3, 4

Educación del Paciente

• Escuche las preocupaciones del paciente, identifique sus creencias sobre la condición y aborde los miedos directamente 2, 4
• Explique el concepto de interacción intestino-cerebro y cómo el estrés puede agravar los síntomas 2
• Utilice un diario de síntomas para rastrear desencadenantes 2

Modificaciones del Estilo de Vida (Primera Línea para Todos los Pacientes)

• Recomiende actividad física regular a todos los pacientes con SCI, ya que el ejercicio proporciona beneficios significativos para el manejo de síntomas 3, 4
• Aconseje una dieta balanceada con ingesta adecuada de fibra, tiempo regular para la defecación e higiene del sueño adecuada 4

Intervenciones Dietéticas

Modificación de Fibra

• Establezca la ingesta habitual de fibra del paciente y modifíquela según corresponda: aumente para el estreñimiento, disminuya para la diarrea 3
• Comience con suplementación de fibra soluble (ispaghula/psyllium) en dosis bajas (3-4 g/día) y aumente gradualmente para SCI-E 3, 4
• Evite la fibra insoluble (salvado de trigo) ya que puede empeorar los síntomas, particularmente la hinchazón 4

Identificación de Desencadenantes Dietéticos

• Identifique y reduzca la ingesta excesiva de lactosa, fructosa, sorbitol, cafeína o alcohol para SCI-D 3
• Para la hinchazón, intente reducir la ingesta de fibra/lactosa/fructosa según sea relevante 3

Dieta Baja en FODMAPs

Reserve la dieta baja en FODMAPs para pacientes con síntomas gastrointestinales moderados a severos y con acceso a un dietista especializado. 2, 3

• La dieta debe administrarse en tres fases supervisadas: restricción, reintroducción y personalización 3, 7
• Este enfoque es particularmente efectivo pero requiere orientación profesional para evitar déficits nutricionales 3
• El conocimiento de alimentos específicos altos en FODMAPs puede ser útil en algunos escenarios clínicos 2

Tratamiento Farmacológico por Síntoma Predominante

Para Dolor Abdominal y Cólicos

• Use antiespasmódicos (agentes anticolinérgicos como diciclomina) como terapia de primera línea para el dolor abdominal, particularmente cuando los síntomas están relacionados con las comidas 3, 4
• El aceite de menta puede ser útil como antiespasmódico alternativo, aunque la evidencia es más limitada 3, 4

Para SCI con Predominio de Diarrea (SCI-D)

• Prescriba loperamida 4-12 mg diarios (ya sea regularmente o profilácticamente antes de salir) como terapia de primera línea para reducir la frecuencia de las deposiciones, la urgencia y el manchado fecal. 3, 8
• La codeína 30-60 mg, 1-3 veces al día puede intentarse, pero los efectos sobre el sistema nervioso central a menudo limitan su uso 2, 3
• La colestiramina puede beneficiar a un pequeño subconjunto de pacientes con malabsorción de sales biliares, pero a menudo es menos tolerada que la loperamida 3

Para SCI con Predominio de Estreñimiento (SCI-E)

• Aumente la fibra dietética o use suplementos de fibra soluble como ispaghula/psyllium 3
• Para pacientes con SCI-E refractario, considere linaclotida 290 mcg una vez al día, que ha demostrado eficacia en reducir el dolor abdominal y aumentar las deposiciones espontáneas completas. 8
• La lubiprostona está indicada para el tratamiento de SCI-E en mujeres de al menos 18 años 9

Para SCI Mixto (SCI-M)

• Los antidepresivos tricíclicos (ATC) son el tratamiento farmacológico de primera línea más efectivo para síntomas mixtos, comenzando con amitriptilina 10 mg una vez al día y titulando a 30-50 mg una vez al día. 3, 4
• Los ATC en dosis bajas son preferidos para síntomas gastrointestinales, particularmente el dolor, pero pueden agravar el estreñimiento 2, 3
• Si hay un trastorno del estado de ánimo concurrente, use un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) en lugar de ATC en dosis bajas, porque los ATC en dosis bajas son poco probables de abordar los síntomas psicológicos 3
• Continúe los ATC durante al menos 6 meses si el paciente reporta mejoría sintomática 3

Probióticos

• Pruebe probióticos durante 12 semanas para síntomas globales e hinchazón; descontinúe si no hay mejoría 3, 4

Terapias Psicológicas (Para Casos Refractarios)

Considere terapia cognitivo-conductual específica para SCI o hipnoterapia dirigida al intestino cuando los síntomas persistan a pesar del tratamiento farmacológico durante 12 meses. 3, 4

Enfoque Escalonado de Intervenciones Psicológicas

• Inicialmente ofrezca explicación, tranquilización y terapia de relajación simple, posiblemente usando cintas de audio 2, 3
• Las terapias conductuales intestino-cerebro están específicamente diseñadas para el SCI y difieren de las terapias psicológicas que se dirigen solo a la depresión y la ansiedad 3
• La biorretroalimentación puede ser especialmente útil para la defecación desordenada 2, 3

Criterios de Referencia a Gastropsicólogo

• Refiera a un gastropsicólogo si los síntomas de SCI o su impacto son moderados a severos 3
• Considere la referencia si el paciente muestra síntomas moderados a severos de depresión o ansiedad, ideación suicida, sistema de apoyo social bajo, calidad de vida deteriorada o comportamiento de evitación 2
• La referencia a psiquiatría está indicada para enfermedad psiquiátrica grave y/o uso de medicación psiquiátrica, preocupación sobre el uso o abuso de medicación para la ansiedad u opiáceos, o si el paciente tiene un trastorno alimentario 2

Coordinación de Atención Multidisciplinaria

• Construya vínculos colaborativos con dietistas de gastroenterología y gastropsicólogos para coordinar atención de alta calidad 3, 4
• Refiera a un dietista si el paciente reporta ingesta considerable de alimentos que desencadenan síntomas de SCI, o tiene déficits dietéticos o señales de alerta nutricionales 3
• Ajuste la duración y/o frecuencia de las visitas de evaluación y tratamiento para acomodar las necesidades de salud mental y el monitoreo continuo 2

Monitoreo del Tratamiento

• Revise la eficacia del tratamiento después de 3 meses y descontinúe los medicamentos ineficaces 3
• Reconozca que los síntomas pueden recaer y remitir con el tiempo, requiriendo ajuste periódico de la estrategia de tratamiento 3
• Mida el progreso en los dominios físico y psicológico al evaluar las respuestas al tratamiento psicológico del SCI 2

Trampas Comunes a Evitar

• No realice pruebas extensivas una vez que se establece el diagnóstico de SCI en pacientes menores de 45 años sin características de alarma 4
• Evite recomendar pruebas de alergia alimentaria basadas en IgG 4
• No refuerce el comportamiento anormal de enfermedad, ya que puede aumentar las consultas y los costos en el futuro 2
• La ansiedad y depresión mal manejadas son comunes y pueden afectar negativamente las respuestas al tratamiento del SCI 2

Promoción del Automanejo del Paciente

• Promueva el empoderamiento del paciente a través de educación y psicoeducación usando folletos, libros de autoayuda, sitios web y aplicaciones 3
• Enfóquese en actividad física, higiene del sueño, alimentación consciente y comunicación asertiva, ya que las técnicas de automanejo mejoran los síntomas del SCI y la calidad de vida a corto plazo 3