What is the treatment for Hepatitis B (HBV)?

Trattamento dell'Epatite B Cronica

Per l'epatite B cronica, entecavir o tenofovir rappresentano i farmaci di prima linea raccomandati, con l'obiettivo primario di sopprimere la replicazione virale e prevenire la progressione verso cirrosi, insufficienza epatica e carcinoma epatocellulare. 1, 2, 3

Farmaci di Prima Linea Raccomandati

Entecavir e tenofovir sono i trattamenti preferiti per la loro elevata potenza antivirale e bassissimi tassi di resistenza 4, 1, 2:

• Entecavir 0.5 mg/die: raggiunge soppressione virologica (HBV DNA <50 IU/mL) nell'83% dei pazienti dopo 96 settimane, con resistenza dell'1.2% dopo 5 anni in pazienti naive 4, 3
• Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) 300 mg/die: dimostra soppressione virologica del 93% a 48 settimane, senza resistenza documentata dopo 8 anni 4, 3
• Tenofovir alafenamide (TAF): ugualmente efficace al TDF ma con profilo di sicurezza renale e ossea superiore, particolarmente importante per pazienti a rischio di disfunzione renale 3

Indicazioni al Trattamento Basate sul Quadro Clinico

Pazienti HBeAg-Positivi

• Iniziare trattamento quando HBV DNA >20,000 IU/mL E ALT >2× limite superiore normale 4, 2, 3
• Considerare terapia anche con ALT normale se storia familiare di HCC o cirrosi 3

Pazienti HBeAg-Negativi

• Iniziare trattamento quando HBV DNA >2,000 IU/mL E ALT >2× limite superiore normale 4, 2, 3
• Soglia più bassa di HBV DNA (2,000 IU/mL) è sufficiente come indicazione 4

Pazienti con Cirrosi Compensata

• Trattare se HBV DNA ≥2,000 IU/mL, indipendentemente dai livelli di ALT 4, 2, 3
• Preferire entecavir o tenofovir; evitare lamivudina per alti tassi di resistenza che potrebbero precipitare scompenso 3

Pazienti con Cirrosi Scompensata

• Trattare immediatamente tutti i pazienti con HBV DNA rilevabile, indipendentemente dal livello di HBV DNA, stato HBeAg o ALT 2, 3
• Considerare terapia combinata con tenofovir più lamivudina o entecavir in monoterapia per minimizzare rischio di resistenza 3
• Peginterferone è assolutamente controindicato per rischio di ulteriore scompenso 3

Opzione con Interferone Pegilato

Peginterferone alfa-2a (180 mcg/settimana sottocute per 48 settimane) può essere considerato in pazienti selezionati 4, 2:

• Tassi più elevati di sieroconversione HBeAg e perdita HBsAg rispetto agli analoghi nucleos(t)idici 2
• Migliori risultati in pazienti con genotipo A o B, ALT elevate, HBV DNA basso ed età giovane 2
• Durata finita di terapia senza induzione di resistenza 5
• Considerare interruzione se nessun declino HBsAg alla settimana 12 2

Farmaci da Evitare come Prima Linea

Non utilizzare lamivudina, adefovir, telbivudine o clevudine come terapia di prima linea per bassa potenza e/o alti tassi di resistenza 2, 3:

• Lamivudina: resistenza fino al 70% oltre 5 anni 3
• Adefovir: efficacia inferiore rispetto a tenofovir 3
• Telbivudine: alti tassi di resistenza nonostante potente attività antivirale, più rischio di complicanze muscolari gravi 3

Durata del Trattamento

Pazienti HBeAg-Positivi

• Continuare analoghi nucleos(t)idici per almeno 1 anno, poi 3-6 mesi dopo sieroconversione HBeAg 4, 1, 2, 3
• Senza sieroconversione HBeAg, trattamento a lungo termine necessario per alto rischio di recidiva virologica se interrotto 1

Pazienti HBeAg-Negativi

• Trattamento a lungo termine o indefinito tipicamente richiesto, con tassi di recidiva dell'80-90% se interrotto entro 1-2 anni 4, 2, 3

Pazienti con Cirrosi

• Terapia deve essere a lungo termine, continuando fino a perdita HBsAg 3
• Non interrompere terapia nemmeno dopo sieroconversione HBeAg per rischio continuo di HCC e progressione 3

Gestione della Risposta Inadeguata

Per risposta virologica parziale o resistenza farmacologica 2, 3:

• Verificare prima l'aderenza alla terapia (causa più comune di breakthrough) 3
• Passare a tenofovir (DF o AF) se in lamivudina o telbivudina 2
• Aggiungere tenofovir se in entecavir 2
• Per resistenza ad adefovir: passare a tenofovir in monoterapia o combinazione tenofovir/entecavir 3

Popolazioni Speciali

Pazienti con Precedente Esposizione a Lamivudina

• Evitare entecavir per aumentato rischio di resistenza da mutazioni archiviate nel cccDNA di HBV 4, 2, 3
• Preferire tenofovir (DF o AF) 3

Donne in Gravidanza

• Telbivudine o tenofovir possono essere preferiti durante gravidanza per classificazione categoria B 4
• Per donne con HBV DNA ≥10^7 copie/mL e ALT elevate, terapia antivirale durante terzo trimestre raccomandata per prevenire trasmissione verticale 4

Pazienti con Disfunzione Renale

• Passare da tenofovir DF a entecavir, tenofovir AF, o besifovir 3
• Aggiustamento dose di entecavir necessario per problemi renali 4

Monitoraggio Durante il Trattamento

Valutazioni regolari essenziali 2, 3:

• HBV DNA e ALT ogni 3-6 mesi 2, 3
• Stato HBeAg regolarmente in pazienti HBeAg-positivi 2, 3
• Funzione renale, particolarmente con tenofovir DF 3
• Densità ossea in pazienti con tenofovir DF e fattori di rischio 3

Obiettivi del Trattamento

L'obiettivo primario è la soppressione sostenuta di HBV DNA a livelli non rilevabili per prevenire progressione a cirrosi, insufficienza epatica e carcinoma epatocellulare 4, 2, 3:

• Obiettivi secondari: normalizzazione ALT e miglioramento istologico 3
• Endpoint ideale: perdita HBsAg con o senza sieroconversione anti-HBs 4, 2, 3

Errori Comuni da Evitare

• Non utilizzare entecavir in pazienti con qualsiasi precedente esposizione a lamivudina, anche se breve 3
• Non interrompere terapia prematuramente in pazienti HBeAg-negativi o con cirrosi, può causare gravi riacutizzazioni epatitiche 3
• Non utilizzare terapia combinata come trattamento iniziale in pazienti naive a meno che non sia presente cirrosi scompensata 3
• Non assumere che breakthrough virologico rappresenti resistenza senza prima confermare aderenza alla terapia 3
• L'infezione da HBV può peggiorare se si interrompe il trattamento, solitamente entro 6 mesi 6