How to manage asymptomatic hypocalcemia (low calcium levels)?

Manejo de la Hipocalcemia Asintomática

Recomendación Principal

Para la hipocalcemia asintomática, el tratamiento debe individualizarse según el contexto clínico: en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) estadio 5, tratar cuando el calcio corregido es <8.4 mg/dL Y la PTH está elevada; en poblaciones de alto riesgo como síndrome de deleción 22q11.2, iniciar suplementación diaria de calcio y vitamina D de forma preventiva; en otros casos, la hipocalcemia leve asintomática puede ser benigna y no requiere corrección inmediata. 1, 2, 1

Enfoque Algorítmico para la Decisión de Tratamiento

Paso 1: Identificar la Población y Contexto Clínico

Pacientes con ERC estadio 5 (diálisis):

• Tratar cuando el calcio total corregido es <8.4 mg/dL (2.10 mmol/L) Y la PTH intacta está por encima del rango objetivo para ERC estadio 5 1, 2
• Mantener el calcio en el rango normal, preferiblemente hacia el extremo inferior (8.4-9.5 mg/dL) 1
• Cambio de paradigma importante: Las guías KDIGO 2017 enfatizan que la hipocalcemia leve y asintomática puede ser inofensiva, especialmente en presencia de terapia con calcimiméticos, por lo que se recomienda un enfoque individualizado en lugar de corregir en todos los pacientes 1

Pacientes con síndrome de deleción 22q11.2:

• Suplementación diaria de vitamina D recomendada para TODOS los adultos, independientemente de los niveles de calcio 1, 2
• El 80% tiene historia de hipocalcemia por hipoparatiroidismo relativo o absoluto que puede recurrir a cualquier edad 1, 2
• Monitoreo dirigido durante períodos de estrés biológico (cirugía, parto, infección) 1, 2

Otros pacientes (población general):

• La hipocalcemia asintomática leve puede no requerir tratamiento inmediato 1
• Evaluar y corregir causas subyacentes (deficiencia de vitamina D, hipomagnesemia) 1, 2

Paso 2: Evaluación de Laboratorio Completa

Panel inicial obligatorio:

• Calcio ionizado (o calcio total corregido por albúmina) 3
• Magnesio sérico 3
• Hormona paratiroidea (PTH) 3
• Fósforo 3
• Creatinina 3
• 25-hidroxivitamina D 3
• TSH (especialmente en poblaciones de riesgo) 3

Fórmula para corrección del calcio:

• Calcio corregido (mg/dL) = Calcio total (mg/dL) + 0.8 × [4 - Albúmina sérica (g/dL)] 1

Evaluación cardíaca:

• Electrocardiograma de 12 derivaciones para evaluar prolongación del intervalo QT 3, 1

Paso 3: Tratamiento Según Severidad y Contexto

Para ERC estadio 5 con indicación de tratamiento:

• Sales de calcio oral (carbonato de calcio) como primera línea 1, 2
• Ingesta total de calcio elemental NO debe exceder 2,000 mg/día (incluyendo dieta y quelantes) 1, 2
• Suplementación de vitamina D si 25-OH vitamina D <30 ng/mL 2
• Metabolitos activos de vitamina D (calcitriol) reservados para casos severos/refractarios con PTH elevada, usualmente con consulta a endocrinología 1, 2

Para síndrome de deleción 22q11.2:

• Suplementación diaria de vitamina D para todos los adultos 1, 2
• Suplementación de calcio según necesidad 1, 2
• Evitar alcohol y bebidas carbonatadas (especialmente colas) que empeoran la hipocalcemia 1, 2
• Suplementación de magnesio si hay hipomagnesemia documentada 1, 2

Para deficiencia de vitamina D:

• Suplementación de vitamina D como tratamiento primario 2
• Suplementación de calcio oral si es necesario 2

Paso 4: Monitoreo Durante el Tratamiento

Frecuencia de monitoreo:

• Verificar calcio y fósforo dentro de 1 semana después de iniciar tratamiento o ajustar dosis 3
• Monitoreo cada 3 meses durante manejo crónico 3, 2
• Monitoreo regular de calcio, PTH, magnesio, TSH y creatinina 1, 2

Parámetros objetivo:

• Mantener el producto calcio-fósforo <55 mg²/dL² para prevenir calcificación vascular 1, 3
• En ERC, mantener calcio en rango normal, preferiblemente 8.4-9.5 mg/dL 1
• En hipoparatiroidismo, mantener calcio en rango bajo-normal para minimizar hipercalciuria 4, 5

Trampas Comunes y Cómo Evitarlas

Trampa #1: No verificar magnesio

• La hipomagnesemia causa hipocalcemia por dos mecanismos: secreción alterada de PTH y resistencia de órganos terminales a PTH 2
• La suplementación de calcio sola fracasará si no se corrige el magnesio 3
• Siempre verificar y corregir magnesio concurrentemente 1, 2, 3

Trampa #2: Sobrecorrección

• Evitar la sobrecorrección que puede resultar en hipercalcemia iatrogénica, cálculos renales y falla renal 1, 2, 3
• Esto puede ocurrir inadvertidamente con deshidratación o cambios en el cumplimiento del tratamiento 1
• Monitoreo cuidadoso es esencial, especialmente con metabolitos activos de vitamina D (calcitriol) 1

Trampa #3: No monitorear durante períodos de estrés

• Cirugía, fractura, lesión, parto o infección pueden precipitar hipocalcemia incluso en pacientes previamente estables 1, 2, 3
• Monitoreo dirigido de calcio durante estos períodos vulnerables es crítico 1, 2

Trampa #4: Usar quelantes de calcio cuando está contraindicado

• NO usar quelantes de fosfato basados en calcio cuando el calcio corregido >10.2 mg/dL 2
• NO usar cuando PTH plasmática <150 pg/mL en dos mediciones consecutivas 2
• NO usar en presencia de calcificaciones vasculares o de tejidos blandos severas 2

Trampa #5: Ignorar causas subyacentes

• Siempre abordar la causa subyacente: hipoparatiroidismo, deficiencia de vitamina D, hipomagnesemia, hipotiroidismo 1, 2
• En pacientes con 22q11.2DS, evaluar función tiroidea anualmente 1

Consideraciones Especiales por Población

Pacientes ancianos:

• Pueden presentar hipocalcemia severa asintomática secundaria a deficiencia de vitamina D 6
• Ejercer manejo prudente respecto al estado de vitamina D 6

Pacientes con trauma/transfusión masiva:

• La hipocalcemia puede deberse a citrato en productos sanguíneos que se une al calcio 2
• El metabolismo del citrato puede estar alterado por hipoperfusión, hipotermia e insuficiencia hepática 2

Pacientes con 22q11.2DS:

• Riesgo aumentado con cualquier estrés biológico a lo largo de la vida 1, 2
• La hipocalcemia puede inducir o empeorar trastornos del movimiento, convulsiones y síntomas neuropsiquiátricos 1, 2

Evidencia Divergente y Resolución

Controversia sobre tratamiento en ERC:

• Las guías K/DOQI 2003 recomendaban corregir hipocalcemia cuando calcio <8.4 mg/dL con PTH elevada 1
• Las guías KDIGO 2017 cambiaron hacia un enfoque más individualizado, reconociendo que la hipocalcemia leve asintomática puede ser benigna, especialmente con calcimiméticos 1
• Resolución práctica: La Conferencia de Controversias KDIGO 2025 se alejó de la hipocalcemia permisiva debido a riesgos de hipocalcemia severa (espasmos musculares, parestesias, mialgias) que ocurren en 7-9% de pacientes con calcimiméticos 2
• Recomendación actual: Es razonable considerar corregir la hipocalcemia en ERC, pero con enfoque individualizado basado en síntomas, severidad y PTH 1, 2