How to manage clopidogrel (Plavix) and aspirin in patients undergoing oral surgery?

Manejo de Clopidogrel y Aspirina en Cirugía Oral

Recomendación Principal

Para procedimientos de cirugía oral, incluyendo extracciones dentales y cirugía periodontal, se debe continuar tanto la aspirina como el clopidogrel sin interrupción, utilizando medidas hemostáticas locales para controlar cualquier sangrado. 1, 2, 3

Fundamento de la Recomendación

Riesgo de Sangrado vs. Riesgo Trombótico

• Los procedimientos dentales se clasifican como de bajo riesgo de sangrado, y las guías ACC/AHA 2007 establecen explícitamente que "no hay indicación para interrumpir la terapia antiplaquetaria dual para procedimientos dentales" 1

• El riesgo de trombosis de stent por suspender antiagregantes es devastador: la discontinuación de terapia antiplaquetaria se asocia con un hazard ratio de 161 para muerte e infarto de miocardio, con aproximadamente 40% de mortalidad cuando ocurre trombosis de stent 1

• El sangrado en cirugía oral es manejable localmente: múltiples estudios demuestran que el sangrado postoperatorio en pacientes con terapia antiplaquetaria dual es de solo 4.9-8.3%, y todos los casos son controlables con medidas locales 4

Evidencia Específica para Cirugía Oral

• Aspirina: estudios prospectivos controlados demuestran que continuar aspirina en dosis bajas (75-100 mg) durante extracciones dentales resulta en tiempos de sangrado dentro de límites normales, sin complicaciones hemorrágicas postoperatorias 5, 6, 7

• Clopidogrel: la frecuencia de sangrado postoperatorio en pacientes que continúan clopidogrel es de solo 4.5%, comparable a aspirina (3.2%) 4

• Terapia antiplaquetaria dual: incluso con aspirina + clopidogrel continuados, la frecuencia de sangrado es de 8.3%, todos los casos controlables, sin sangrado prolongado 4

Protocolo de Manejo Paso a Paso

1. Evaluación Preoperatoria

• Identificar la indicación cardiovascular: determinar si el paciente tiene stents coronarios (especialmente si fueron colocados en los últimos 12 meses para stents liberadores de fármaco o 1 mes para stents metálicos desnudos) 8, 3

• NO suspender antiagregantes: las guías BSG/ESGE 2016 y APAGE/APSDE 2018 establecen que para pacientes con stents coronarios en terapia antiplaquetaria dual, "no se recomienda suspender ambos agentes antiplaquetarios debido al alto riesgo de trombosis de stent" 1

2. Manejo Intraoperatorio

• Continuar aspirina y clopidogrel el día de la cirugía 2, 3

• Utilizar técnica quirúrgica meticulosa: minimizar trauma tisular 2

• Aplicar medidas hemostáticas locales:

  • Esponjas de gelatina absorbible 2
  • Suturas para cierre primario 1, 2
  • Ácido tranexámico tópico al 5% en enjuague bucal 1, 2
  • Pegamento de fibrina si es necesario 2

3. Manejo Postoperatorio

• Continuar ambos antiagregantes sin interrupción 2, 3

• Instrucciones al paciente:

  • Evitar enjuagues vigorosos primeras 24 horas
  • Aplicar presión local con gasa si hay sangrado leve
  • Contactar inmediatamente si hay sangrado persistente (>30 minutos de presión)

• Seguimiento: evaluar a las 24-48 horas para confirmar hemostasia adecuada 5

Situaciones Especiales y Excepciones

Pacientes con Stents Recientes

• Stents liberadores de fármaco <12 meses: absolutamente contraindicado suspender terapia antiplaquetaria dual, incluso para cirugía oral 1, 8

• Stents metálicos desnudos <1 mes: igualmente contraindicado suspender 8, 3

• Si la cirugía oral es electiva y el paciente tiene stent muy reciente (<14 días): considerar diferir el procedimiento dental si es posible, pero si es necesario, proceder con ambos antiagregantes continuados 1

Cirugía Oral Compleja

• Para procedimientos más extensos (cirugía de implantes múltiples, resecciones óseas mayores): aún se recomienda continuar terapia antiplaquetaria, pero con preparación adicional:
  • Coordinación con cardiólogo si hay dudas 1, 3
  • Disponibilidad de agentes hemostáticos avanzados
  • Considerar realizar procedimiento en ambiente hospitalario si el riesgo cardiovascular es extremadamente alto

Antiagregantes Más Potentes

• Ticagrelor: la frecuencia de sangrado (5.9%) es similar a clopidogrel, debe continuarse 4

• Prasugrel: aunque no hay datos específicos en cirugía oral, las guías recomiendan el mismo enfoque de continuación para procedimientos de bajo riesgo 1

Errores Comunes a Evitar

Error Crítico #1: Suspender Antiagregantes "Por Precaución"

• Nunca suspender ambos antiagregantes simultáneamente en pacientes con stents, incluso si el riesgo de sangrado parece alto 1, 3

• El riesgo de muerte por trombosis de stent supera enormemente el riesgo de sangrado manejable en cirugía oral 1

Error Crítico #2: Usar "Bridging" con Heparina

• La heparina NO previene trombosis de stent: no es sustituto de terapia antiplaquetaria 3

• El bridging con heparina solo es apropiado para anticoagulación, no para antiagregación 3

Error Crítico #3: Suspender por Tiempo de Sangrado Prolongado

• Aunque el tiempo de sangrado puede estar prolongado (hasta 3.1 minutos con aspirina vs 1.8 minutos sin ella), ambos valores están dentro de límites normales y no predicen sangrado clínico significativo 7

• Las medidas hemostáticas locales son suficientes independientemente del tiempo de sangrado 5, 6, 7

Consideraciones sobre Inhibidores de Bomba de Protones

• Prescribir IBP concomitantemente en pacientes con terapia antiplaquetaria dual que tienen riesgo aumentado de sangrado gastrointestinal 1

• Esto es especialmente importante durante el período de terapia dual (típicamente 12 meses post-stent) 1

Divergencias en la Evidencia

• Guías más antiguas (pre-2007) a veces recomendaban suspender aspirina 7-10 días antes de cirugía 9, pero esta práctica ha sido abandonada por evidencia más reciente que demuestra seguridad de continuación 1, 2, 3

• Algunas guías quirúrgicas generales sugieren suspender clopidogrel 5 días antes de cirugía mayor 1, 8, pero esto NO aplica a cirugía oral, que es específicamente clasificada como procedimiento de bajo riesgo de sangrado 1, 2