Por qué los medicamentos ARNI elevan el BNP
Los ARNI elevan el BNP porque la nefrилisina (la enzima que normalmente degrada el BNP) es inhibida por el sacubitrilo, lo que resulta en acumulación del péptido en la circulación, mientras que el NT-proBNP disminuye porque no es sustrato de la nefrилisina. 1, 2
Mecanismo Farmacológico Fundamental
El sacubitrilo/valsartán contiene dos componentes activos que explican este fenómeno:
- El sacubitrilo inhibe la nefrилisina, una endopeptidasa que normalmente degrada múltiples péptidos vasoactivos incluyendo los péptidos natriuréticos (BNP, ANP), bradicinina y adrenomedulina 1, 2
- Al bloquear esta enzima degradadora, el BNP circulante se acumula porque no puede ser metabolizado a su velocidad normal 1
- El valsartán bloquea simultáneamente el receptor AT1 de angiotensina II, previniendo los efectos adversos del aumento de angiotensina II (que también es sustrato de nefrилisina) 2
Diferencia Crítica entre BNP y NT-proBNP
La respuesta de estos dos biomarcadores al tratamiento con ARNI es completamente opuesta:
BNP (aumenta con ARNI):
- El BNP es sustrato directo de la nefrилisina, por lo que su inhibición causa elevación de los niveles plasmáticos 1, 2
- En el estudio PARADIGM-HF, se observó un aumento promedio del 19% en BNP durante el tratamiento con sacubitrilo/valsartán 1
- El 18% de los pacientes duplicaron sus niveles de BNP y el 6% los triplicaron en las primeras 8-10 semanas de tratamiento, mientras que el 14% no mostró cambios 1
- Este aumento representa un desplazamiento hacia la derecha en la distribución de BNP causado por el tratamiento 1
NT-proBNP (disminuye con ARNI):
- El NT-proBNP NO es metabolizado por la nefrилisina, por lo que refleja la verdadera mejoría hemodinámica y reducción del estrés miocárdico 1, 2
- En PARADIGM-HF, los pacientes tratados con sacubitrilo/valsartán tuvieron reducción temprana y sostenida del NT-proBNP durante todo el estudio 1
- La reducción del NT-proBNP a ≤1,000 pg/ml se asoció con 59% menor riesgo de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca 1
Implicaciones Clínicas Prácticas
Para el monitoreo de pacientes en ARNI:
Preferir NT-proBNP sobre BNP para seguimiento clínico en pacientes tratados con ARNI, especialmente durante las primeras 8-10 semanas de tratamiento, para evitar confusión clínica 1, 3
- El BNP mantiene su valor pronóstico durante el tratamiento con ARNI y continúa prediciendo riesgo de eventos adversos (C-statistics 63-67%), comparable al NT-proBNP (C-statistics 64-70%) 1, 3
- Los aumentos longitudinales de BNP o NT-proBNP durante el tratamiento con ARNI son marcadores de riesgo y se asocian con eventos cardiovasculares adversos 1
- Ambos biomarcadores pueden usarse, pero debe considerarse el tipo de ensayo de péptido natriurético realizado durante la interpretación 1
Variabilidad entre ensayos:
- Los ensayos de BNP pueden variar en su respuesta a la inhibición de nefrилisina, con mayor variabilidad interensayo para BNP que para NT-proBNP 1
- El NT-proBNP también muestra variabilidad entre ensayos, pero en menor grado 1
Advertencias Importantes
No malinterpretar la elevación de BNP:
Un aumento de BNP en las primeras semanas de iniciar ARNI NO indica empeoramiento clínico, sino el efecto farmacológico esperado de la inhibición de nefrилisina 1, 3
- Si el BNP aumenta pero el paciente mejora clínicamente, esto es consistente con el mecanismo de acción del medicamento 3
- Solo los aumentos longitudinales sostenidos de BNP o NT-proBNP después del período inicial deben interpretarse como marcadores de mal pronóstico 1