¿La Duloxetina Genera Sangrado?
Sí, la duloxetina aumenta el riesgo de sangrado, particularmente cuando se combina con AINEs, aspirina o anticoagulantes, y este riesgo está directamente relacionado con su grado de inhibición de la recaptación de serotonina. 1
Mecanismo del Riesgo de Sangrado
La duloxetina, como inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN), interfiere con la función plaquetaria al bloquear la captación de serotonina en las plaquetas 1. Esto resulta en:
- Disminución del almacenamiento de serotonina en los gránulos densos plaquetarios, lo que deteriora la agregación plaquetaria 2
- Aumento de la secreción de ácido gástrico, que incrementa el riesgo de ulceración gastrointestinal 3
Magnitud del Riesgo
El riesgo de sangrado con duloxetina varía según el grado de inhibición de recaptación de serotonina:
- Inhibidores de alta potencia (como duloxetina): OR 2.6 (IC 95%: 1.4-4.8) para hospitalización por sangrado 4
- Inhibidores de potencia intermedia: OR 1.9 (IC 95%: 1.1-3.5) 4
Interacciones que Aumentan el Riesgo de Sangrado
Combinación con AINEs
El uso concomitante de duloxetina con AINEs más que duplica el riesgo de sangrado gastrointestinal superior 5, 1. Los datos de ensayos clínicos muestran:
- Mayor incidencia de eventos adversos relacionados con sangrado cuando se combina duloxetina con AINEs versus duloxetina sola 6
- El riesgo aumentado se observa tanto con inhibidores COX no selectivos como con inhibidores selectivos de COX-2 5
Combinación con Anticoagulantes
- Warfarina: El uso concomitante aumenta significativamente el riesgo de sangrado 1
- Aspirina: Incrementa el riesgo de eventos hemorrágicos 1
- Otros anticoagulantes: Todos añaden riesgo adicional 1
Tipos de Sangrado Reportados
Los eventos hemorrágicos asociados con duloxetina incluyen 1:
- Sangrado gastrointestinal (más común)
- Equimosis y hematomas
- Epistaxis
- Petequias
- Hemorragias potencialmente mortales (raras)
- Hemorragia posparto (en estudios poscomercialización) 1
Recomendaciones Clínicas Específicas
Antes de Prescribir Duloxetina
Identifique pacientes de alto riesgo:
- Historia de sangrado gastrointestinal previo 3
- Enfermedad acidopéptica activa 3
- Cirrosis hepática o insuficiencia hepática 3
- Uso concomitante de AINEs, aspirina o anticoagulantes 1
- Edad avanzada (>65 años) 7
Durante el Tratamiento
Informe a los pacientes sobre signos de sangrado 1:
- Sangrado o moretones inusuales
- Heces negras o con sangre
- Vómito con sangre o aspecto de "café molido"
- Sangrado que no se detiene fácilmente
Estrategias de Mitigación
Cuando la duloxetina es necesaria en pacientes que requieren AINEs 5:
- Use AINEs a la dosis efectiva más baja y durante el tiempo más corto posible 5
- Considere inhibidores de COX-2 o AINEs con inhibidores de bomba de protones para minimizar el riesgo gastrointestinal 5
- Evite AINEs orales en pacientes con comorbilidades gastrointestinales sin sangrado previo 5
- Considere AINEs tópicos cuando sea apropiado (por ejemplo, para osteoartritis de rodilla) 5
Precauciones Especiales
- No use duloxetina en pacientes con insuficiencia hepática grave 8
- Ajuste la dosis en insuficiencia renal grave 8
- Monitoree la presión arterial regularmente, ya que la duloxetina puede aumentar la presión arterial sistólica y diastólica 8, 7
Consideraciones sobre la Dosis
No existe evidencia de que dosis más altas de duloxetina (120 mg vs 60 mg) aumenten el riesgo de sangrado 6. Sin embargo, el riesgo basal permanece independientemente de la dosis 6.
Trampa Clínica Común
No asuma que el riesgo de sangrado es insignificante porque el paciente tolera bien la duloxetina sin síntomas. El riesgo absoluto de sangrado gastrointestinal con IRSN es bajo en la población general, pero aumenta sustancialmente en pacientes de alto riesgo 3. Las precauciones son especialmente necesarias en: