What are the current guidelines for nutritional repair in pediatric patients?

Guías Actuales para Reparación Nutricional en Pediatría

La reparación nutricional pediátrica debe iniciarse con una evaluación nutricional exhaustiva realizada por un equipo multidisciplinario, seguida de intervención nutricional temprana y agresiva en pacientes identificados como desnutridos o en riesgo, priorizando la vía enteral sobre la parenteral. 1

Evaluación Nutricional Inicial

La evaluación nutricional debe ser integral y sistemática, incluyendo componentes específicos:

Antropometría Precisa

• Mediciones antropométricas exactas (peso, talla/longitud, circunferencia cefálica) deben ser realizadas por personal capacitado usando técnicas apropiadas y graficadas en curvas de crecimiento específicas para edad y población. 1, 2
• Para menores de 36 meses: utilizar longitud-para-edad, peso-para-edad, circunferencia cefálica-para-edad, y peso-para-longitud 1
• Para niños de 2-18 años: utilizar curvas de IMC-para-edad y talla-para-edad 1
• En pacientes con deformidades musculoesqueléticas o incapacidad para estar de pie, considerar mediciones alternativas como longitud de pierna inferior o brazo superior 3

Examen Clínico Enfocado

• Evaluar signos vitales, nivel de actividad, apariencia general, e indicadores clínicos específicos de deficiencias o excesos nutricionales. 1
• Buscar acantosis nigricans (asociada con resistencia a insulina), hepatomegalia (hígado graso), dolor de cadera/rodilla (epifisiolisis femoral) 4

Evaluación Bioquímica

• La frecuencia de evaluación de laboratorio debe basarse en la condición clínica del paciente (desde diaria hasta 2-3 veces por semana). 1
• En pacientes con riesgo cardiovascular (IMC >percentil 95): medir presión arterial, perfil lipídico, insulina y glucosa en ayunas 4

Historia Dietética Detallada

• Obtener historia dietética de 24 horas o registro de alimentos de 3 días para evaluar ingesta típica, horarios de comidas, comportamientos alimentarios y preferencias 4
• Evaluar tamaño de porciones, consumo de bebidas azucaradas, frutas, vegetales y granos enteros 4

Estrategias de Intervención Nutricional

Nutrición Enteral como Primera Línea

La nutrición enteral es la vía preferida para la entrega de nutrientes en todos los pacientes pediátricos que requieren soporte nutricional. 1, 5

En Recién Nacidos e Infantes con Falla Intestinal:

• La leche materna debe ser la alimentación enteral de primera elección. 1
• Si no hay leche materna disponible, iniciar con fórmula elemental en enfermedad severa, cambiando progresivamente a fórmulas extensamente hidrolizadas y luego poliméricas 1
• La alimentación enteral puede administrarse en concentraciones normales (no diluidas) 1

Métodos de Administración:

• Alimentación continua por bomba volumétrica para períodos prolongados 1
• Alimentación en bolo líquido por sonda o vía oral si se tolera 1
• En niños que recuperan rápidamente la función intestinal, pueden pasar directamente a alimentos normales 1

Optimización de Nutrición Enteral:

• Cuando se introduce nutrición enteral, la nutrición parenteral debe reducirse proporcionalmente o ligeramente más que el aumento de la enteral. 1
• Si una estrategia de destete falla, intentar nuevamente más lentamente 1

Nutrición Parenteral: Indicaciones y Manejo

En pacientes críticamente enfermos, considerar un enfoque retrasado de nutrición parenteral completa, proporcionando solo glucosa, electrolitos y micronutrientes a volúmenes de mantenimiento (100-150 mL/kg/día) durante hasta una semana para reducir infecciones, días de ventilador y estancia en UCIP. 6

Composición Inicial:

• Mezclar dextrosa al 5% (60%) con NaCl 0.9% (40%) a tasas de fluidos de mantenimiento 6
• Tasa de entrega de glucosa: 10-12 mg/kg/min para prevenir hipoglucemia sin causar hiperglucemia 6
• Mantener glucosa sanguínea >70 mg/dL para suprimir catabolismo proteico 6

Requerimientos de Macronutrientes:

• Infantes a término: iniciar con 1.5 g/kg/día de aminoácidos, avanzando a máximo 3.0 g/kg/día 6
• Infantes prematuros: iniciar con 1.5 g/kg/día el día 1, avanzando a 2.5-3.5 g/kg/día desde el día 2 6
• Requerimiento mínimo de proteína: 1.5 g/kg/día para evitar balance nitrogenado negativo 6
• Asegurar calorías no proteicas mínimas de 30-40 kcal por 1g de aminoácidos para utilización apropiada 6
• Usar emulsiones lipídicas compuestas con o sin aceite de pescado como primera línea de elección 6

Adición Esencial de Micronutrientes:

• Agregar minerales intravenosos, elementos traza y vitaminas desde el día 1. 6

Requerimientos Energéticos

Durante la fase aguda de enfermedad crítica, la ingesta energética debe igualar o ser menor que el gasto energético en reposo (GER). 6

• Usar la fórmula de Schofield para peso para estimar GER, sin agregar factores de estrés o actividad 6
• La mayoría de los niños críticamente enfermos tienen un período de estrés metabólico agudo que dura solo 1-2 días 6
• Durante la fase de recuperación, aumentar energía a 1.3-1.5 veces el GER medido para permitir reparación tisular y crecimiento 6
• Ingesta mínima de 57 kcal/kg/día es requerida para lograr estado anabólico proteico 6

Monitoreo y Seguimiento

Parámetros de Monitoreo:

• Glucosa: monitorear cada 2-4 horas inicialmente, usando analizador de gases sanguíneos 6
• Triglicéridos: monitorear frecuentemente, especialmente en infantes sépticos 6
• Electrolitos: monitorear basado en niveles séricos, ajustando adiciones en consecuencia 6
• Parámetros de crecimiento (peso, longitud): rastrear después de la fase aguda 6

Frecuencia de Evaluación:

• Pacientes en nutrición parenteral: evaluación antropométrica y clínica precisa por profesional capacitado regularmente 1
• Frecuencia de laboratorio basada en condición clínica (diaria a 2-3 veces por semana) 1

Poblaciones Especiales

Fibrosis Quística

El manejo nutricional debe iniciarse lo más temprano posible después del diagnóstico, con seguimiento regular y educación del paciente/familia. 1

• Terapia de reemplazo enzimático pancreático (TREP) debe iniciarse inmediatamente al diagnóstico de insuficiencia pancreática 7
• Dosis inicial para infantes: 2,000-4,000 unidades de lipasa por 120 mL de fórmula o leche materna estimada 7
• Dosis máxima nunca debe exceder 10,000 unidades de lipasa/kg por día para evitar colonopatía fibrosante 7
• Suplementación de sodio es recomendada con medición de relación sodio:creatinina urinaria 1
• Suplementación de vitaminas liposolubles debe introducirse temprano y monitorearse regularmente 1
• Suplementos nutricionales orales seguidos de alimentación enteral por sonda polimérica son recomendados cuando el crecimiento o estado nutricional está deteriorado 1

Enfermedad Renal Crónica

• Requerimientos de proteína aumentan en pacientes dializados para compensar pérdidas dialíticas 1
• En diálisis peritoneal: pérdidas proteicas disminuyen con la edad desde 0.28 g/kg en el primer año hasta <0.1 g/kg en adolescentes, requiriendo requerimiento adicional de proteína dietética de 0.15-0.35 g/kg 1
• En hemodiálisis: agregar 0.1 g/kg/día de proteína dietética para compensar pérdidas 1
• Al menos 50% de la ingesta proteica debe ser de alto valor biológico 1

Trampas Comunes a Evitar

En Nutrición Parenteral:

• No usar mezclas "estándar" de nutrición parenteral diseñadas para adultos en niños, ya que carecen de vitaminas y elementos traza y pueden llevar a desequilibrios electrolíticos severos. 1
• No discontinuar la refrigeración de las bolsas de nutrición parenteral desde su producción hasta su administración 1
• Evitar alarmas innecesarias usando bombas confiables con buena vida de batería 1

En Fibrosis Quística:

• No retrasar el inicio de TREP incluso en infantes amamantados, ya que hasta 80% de la grasa dietética puede excretarse sin suplementación enzimática 7
• No usar rutinariamente fórmulas de alta energía o hidrolizadas a menos que haya crecimiento pobre o malabsorción no relacionada con FQ 7
• Si los síntomas gastrointestinales persisten a pesar de TREP apropiada, considerar agregar un inhibidor de bomba de protones para mejorar efectividad enzimática en lugar de simplemente aumentar la dosis de enzimas 7

En Evaluación Nutricional:

• No confiar en un solo parámetro como indicador comprensivo del estado nutricional 2
• Evitar mediciones antropométricas inexactas que pueden resultar en diagnóstico perdido de desnutrición o diagnóstico incorrecto de un niño sano 2
• No usar curvas de crecimiento inapropiadas para la edad o población del paciente 1, 2

En Consejería Nutricional:

• No restringir calorías prematuramente en niños pequeños, ya que necesitan grasas y calorías adecuadas para el desarrollo cerebral 4
• No proporcionar solo consejos generales; abordar temas nutricionales específicos como consumo de bebidas azucaradas, comida rápida y alimentos densos en energía 4
• Involucrar a toda la familia en estrategias de alimentación saludable y actividad física, ya que los padres son la influencia primaria en el desarrollo de hábitos alimentarios 4