Profilaxis Antibiótica en Pacientes con Aplasia Post-Quimioterapia
Las fluoroquinolonas (ciprofloxacino 500-750 mg cada 12 horas o levofloxacino 500-750 mg diarios) son los antibióticos más indicados para profilaxis en pacientes con aplasia post-quimioterapia, especialmente cuando se anticipa neutropenia severa (<500 neutrófilos/μL) por ≥7 días. 1
Recomendaciones por Nivel de Evidencia
Fluoroquinolonas como Primera Línea
Las guías NCCN recomiendan profilaxis con quinolonas durante períodos de neutropenia, con opciones específicas de ciprofloxacino 500-750 mg vía oral cada 12 horas o levofloxacino 500-750 mg vía oral diariamente. 1
Las fluoroquinolonas reducen significativamente la mortalidad por todas las causas (RR 0.66, IC 95% 0.55-0.79) y la mortalidad relacionada con infección (RR 0.61, IC 95% 0.48-0.77), con un número necesario a tratar de 34 pacientes para prevenir una muerte. 2
En pacientes con leucemia aguda o trasplante de médula ósea, la profilaxis con fluoroquinolonas reduce el riesgo de muerte en 33% (IC 95% 2-54%), requiriendo tratar 55 pacientes para prevenir una muerte. 3
Poblaciones Específicas de Alto Riesgo
Pacientes con leucemia mieloide aguda (LMA) y leucemia linfoblástica aguda (LLA) en recaída:
- Las guías pediátricas recomiendan considerar profilaxis antibacteriana sistémica en niños con LMA y LLA en recaída que reciben quimioterapia intensiva con neutropenia severa esperada por al menos 7 días (recomendación débil, evidencia de alta calidad). 1
Pacientes con tumores sólidos o linfomas:
La profilaxis con levofloxacino reduce episodios febriles (3.5% vs 7.9% en placebo, P<0.001) y hospitalizaciones por infección (15.7% vs 21.6%, P=0.004) durante el primer ciclo de quimioterapia. 4
Se requiere tratar 82 pacientes con tumores sólidos o linfoma para prevenir una muerte durante el primer mes. 3
Alternativa: Trimetoprima-Sulfametoxazol (TMP-SMX)
TMP-SMX es una alternativa aceptable, especialmente cuando existe indicación concomitante para profilaxis de Pneumocystis jirovecii. 1
Las guías de leucemia linfoblástica aguda recomiendan considerar fluoroquinolonas para profilaxis antibacteriana, pero establecen TMP-SMX específicamente para profilaxis de neumonía por Pneumocystis. 1
No existen diferencias significativas entre quinolonas y TMP-SMX en mortalidad por todas las causas o infección, pero las quinolonas se asocian con menos efectos adversos que llevan a discontinuación (RR 0.37, IC 95% 0.16-0.87) y menos resistencia posterior (RR 0.45, IC 95% 0.27-0.74). 2
Duración y Momento de Inicio
Iniciar la profilaxis cuando se desarrolla neutropenia y continuar hasta la recuperación de la médula ósea (generalmente cuando el recuento de neutrófilos alcanza 500-1000/μL). 1
Para quimioterapia cíclica ambulatoria, administrar durante 7 días durante el período neutropénico esperado. 4
En pacientes con VIH recibiendo quimioterapia, continuar la profilaxis durante todos los períodos de neutropenia. 1
Profilaxis Adicional Requerida
Además de la profilaxis antibacteriana, los pacientes requieren:
Profilaxis antiviral (HSV/VZV): aciclovir 400-800 mg vía oral dos veces al día o valaciclovir 500 mg vía oral dos veces al día durante períodos de neutropenia. 1
Profilaxis de Pneumocystis jirovecii: TMP-SMX 800/160 mg (doble concentración) 1 tableta vía oral tres veces por semana, continuar hasta que el recuento de CD4+ se recupere a ≥200 células/μL por ≥3 meses después de completar la quimioterapia. 1
Considerar profilaxis antifúngica: durante períodos de neutropenia prolongada (≥7 días), considerar fluconazol 400 mg vía oral diariamente o posaconazol. 1
Consideraciones sobre Resistencia
La profilaxis con fluoroquinolonas es eficaz incluso en poblaciones con resistencia cercana al 50% en todos los patógenos y 20% de resistencia en aislados gram-negativos. 3
Los pacientes que recibieron profilaxis no experimentaron más infecciones por cepas resistentes que el grupo control en metaanálisis. 3
Evitar el uso profiláctico de vancomicina debido al riesgo de inducir resistencia. 1
Advertencias Importantes
No retrasar el inicio de antibióticos de amplio espectro intravenosos si se desarrolla fiebre neutropénica, independientemente de la profilaxis establecida. La fiebre se define como temperatura única ≥38.3°C (101°F) o ≥38.0°C (100.4°F) durante un período de 1 hora. 1, 5
En pacientes con fiebre neutropénica a pesar de la profilaxis, iniciar vancomicina más un agente antipseudomónico (cefepime, carbapenem o piperacilina-tazobactam) dentro de 2 horas de presentación. 5
Los signos y síntomas de inflamación e infección frecuentemente están disminuidos o ausentes en pacientes con neutropenia, requiriendo alto índice de sospecha. 5
Niveles excesivos de resistencia local a fluoroquinolonas o alta incidencia local de infecciones por Clostridium difficile relacionadas con fluoroquinolonas deben motivar reconsideración de esta política. 3