What is the treatment for grade III hemorrhoids?

Tratamiento de Hemorroides Grado III

Recomendación Principal

Para hemorroides internas grado III, la ligadura con banda elástica debe ser el tratamiento de primera línea después del fracaso del manejo conservador, con tasas de éxito del 70.5-89%, reservando la hemorroidectomía quirúrgica para casos refractarios o con complicaciones como anemia. 1

Algoritmo de Tratamiento Estructurado

Paso 1: Manejo Conservador Inicial (Siempre Primero)

Todas las hemorroides grado III deben iniciar con tratamiento conservador durante 1-2 semanas antes de considerar procedimientos 1:

• Fibra dietética: 25-30 gramos diarios combinada con ingesta abundante de agua para ablandar las heces y reducir el esfuerzo defecatorio 1, 2
• Flavonoides (flebotónicos): Alivian sangrado, dolor e inflamación mejorando el tono venoso, aunque la recurrencia alcanza 80% a los 3-6 meses tras suspenderlos 1, 3
• Evitar el esfuerzo durante la defecación es crucial 1

Advertencia crítica: Si los síntomas empeoran o no mejoran en 1-2 semanas, o hay sangrado significativo, dolor severo o fiebre, se requiere evaluación adicional 1

Paso 2: Tratamiento Farmacológico Tópico (Sintomático)

Si persisten síntomas mientras se espera el procedimiento:

• Nifedipina tópica 0.3% con lidocaína 1.5%: Aplicar cada 12 horas por dos semanas (92% de resolución vs 45.8% con lidocaína sola) 1, 4
• Corticosteroides tópicos: MÁXIMO 7 días para evitar adelgazamiento de la mucosa perianal 1, 4
• Baños de asiento con agua tibia: Reducen inflamación y molestias 1

Paso 3: Procedimientos de Consultorio (Primera Línea Procedural)

La ligadura con banda elástica es el procedimiento de elección para hemorroides grado III que no responden al manejo conservador 1, 3:

• Mecanismo: La banda rodea el tejido hemorroidal redundante causando necrosis y cicatrización que fija el tejido a la pared rectal 1
• Técnica: La banda debe colocarse al menos 2 cm proximal a la línea dentada para evitar dolor severo 1
• Eficacia: Tasas de éxito de 70.5-89% dependiendo del grado hemorroidal 1, 5
• Ventajas: Más efectiva que escleroterapia y requiere menos tratamientos adicionales que escleroterapia o fotocoagulación infrarroja 1
• Sesiones: Se pueden ligar hasta 3 hemorroides en una sesión, aunque muchos prefieren limitar a 1-2 columnas 1

Complicaciones a vigilar:

• Dolor (5-60% de pacientes, generalmente manejable con baños de asiento y analgésicos) 1
• Sangrado severo ocasional cuando se desprende la escara (1-2 semanas post-tratamiento) 1
• Sepsis pélvica necrotizante (rara pero grave, mayor riesgo en inmunocomprometidos) 1

Contraindicaciones absolutas: Pacientes inmunocomprometidos (SIDA no controlado, neutropenia, diabetes severa) 1

Paso 4: Manejo Quirúrgico (Indicaciones Específicas)

La hemorroidectomía quirúrgica está indicada en las siguientes situaciones para hemorroides grado III 1, 3:

1. Fracaso del manejo médico y procedimientos de consultorio 1
2. Hemorroides sintomáticas grado III con anemia por sangrado 1
3. Hemorroides mixtas (internas y externas) 1
4. Condiciones concomitantes que requieren cirugía (fisura, fístula) 1
5. Preferencia del paciente tras discusión exhaustiva 1

Opciones quirúrgicas:

• Hemorroidectomía excisional convencional (Ferguson o Milligan-Morgan): Tratamiento más efectivo con tasa de recurrencia de solo 2-10% 1, 3
  • Técnica Ferguson (cerrada): Cierre primario de heridas, asociada con menos dolor postoperatorio y mejor cicatrización 1
  • Técnica Milligan-Morgan (abierta): Sin diferencia significativa en resultados finales 1
• Desventaja principal: Dolor postoperatorio que requiere analgésicos narcóticos, con retorno al trabajo en 2-4 semanas 1

Procedimientos alternativos:

• Hemorroidopexia con grapas (Longo): Recuperación más rápida pero mayor tasa de recurrencia 5, 6
• Ligadura de arteria hemorroidal (HAL/RAR): Mejor tolerancia pero mayor recurrencia 6

Situaciones Especiales y Trampas Críticas

Hemorroides Grado III con Anemia

La hemorroidectomía quirúrgica es el tratamiento definitivo cuando hay anemia por sangrado hemorroidal activo 1:

• El sangrado activo en anoscopia con hemoglobina baja indica pérdida crónica sustancial que requiere control definitivo 1
• NUNCA atribuir anemia a hemorroides sin colonoscopia para descartar patología colónica proximal 1, 2
• Considerar transfusión sanguínea si hay inestabilidad hemodinámica 1

Hemorroides Grado III Trombosadas o Prolapsadas Agudamente

• Manejo conservador inicial: Ablandadores de heces, analgésicos orales y tópicos, reposo, baños tibios y compresas de hielo hasta recuperación 1, 7
• Evitar procedimientos de consultorio (ligadura, escleroterapia) en hemorroides agudamente trombosadas o irreducibles 1
• Considerar hemorroidectomía o escisión del componente externo con ligadura de hemorroides internas si están prolapsadas, incarceradas y trombosadas 1

Procedimientos Obsoletos a EVITAR

• Dilatación anal: NUNCA realizar - 52% de incontinencia a 17 años de seguimiento 1, 6
• Crioterapia: Raramente usada por dolor prolongado, secreción maloliente y mayor necesidad de terapia adicional 1, 6
• Incisión y drenaje simple: NO recomendado por sangrado persistente y mayor recurrencia 1

Consideraciones de Calidad de Vida

La elección entre ligadura con banda elástica y hemorroidectomía quirúrgica para grado III debe considerar 1, 5:

• Ligadura: Menos dolor, sin tiempo de recuperación significativo, pero mayor tasa de recurrencia (hasta 20% requiere re-tratamiento) 1, 5
• Hemorroidectomía: Mayor dolor postoperatorio y 2-4 semanas de recuperación, pero menor recurrencia (2-10%) y mayor efectividad definitiva 1, 3

Para hemorroides grado III sintomáticas que interfieren significativamente con la calidad de vida, la hemorroidectomía quirúrgica puede considerarse como tratamiento inicial tras discusión con el paciente sobre riesgos y beneficios 8, 6