What is the management and treatment of hyperemesis gravidarum?

Manejo de la Hiperemesis Gravídica

Estabilización Inicial y Evaluación

Inicie inmediatamente con reanimación con líquidos intravenosos para corregir la deshidratación, reemplazo de electrolitos (especialmente potasio y magnesio), y suplementación con tiamina para prevenir la encefalopatía de Wernicke 1, 2.

Evaluación Diagnóstica Esencial

• Verifique panel de electrolitos, pruebas de función hepática (50% de pacientes tendrán AST/ALT elevadas), y análisis de orina para cetonuria 1
• Realice ultrasonido abdominal para detectar embarazos múltiples, molares, y descartar causas hepatobiliares 1, 2
• Evalúe la severidad usando el puntaje PUQE (Pregnancy-Unique Quantification of Emesis) 1, 2
• Realice examen neurológico buscando confusión, ataxia o alteraciones del movimiento ocular que sugieran encefalopatía de Wernicke 1

Suplementación con Tiamina (Crítica)

• Oral: 300 mg diarios más dos tabletas de complejo B fuerte tres veces al día si tolera la vía oral 1
• Intravenosa: 200-300 mg diarios si el vómito persiste o no tolera la vía oral, durante mínimo 3-5 días 1
• Encefalopatía de Wernicke sospechada/confirmada: 500 mg IV tres veces al día (1,500 mg dosis total diaria) 1
• Las reservas de tiamina se agotan en 7-8 semanas de vómito persistente, y pueden agotarse completamente después de solo 20 días de ingesta oral inadecuada 1

Algoritmo de Tratamiento Farmacológico Escalonado

Primera Línea

Doxilamina 10-20 mg combinada con piridoxina (vitamina B6) 10-20 mg es el tratamiento antiemético inicial preferido, seguro durante todo el embarazo y lactancia 1, 2.

• Agentes alternativos de primera línea incluyen otros antihistamínicos (prometazina, ciclizina) y fenotiazinas (proclorperazina, clorpromazina) con perfiles de seguridad similares 1
• La piridoxina sola puede considerarse para casos leves 1

Segunda Línea

Metoclopramida es el agente de segunda línea preferido cuando fallan los antihistamínicos de primera línea, con menos somnolencia, mareos, distonía y menos discontinuaciones comparado con prometazina 1, 2.

• Ondansetrón debe reservarse como terapia de segunda línea debido a preocupaciones sobre defectos cardíacos congénitos cuando se usa antes de las 10 semanas de gestación, aunque datos recientes sugieren que el riesgo es bajo 1, 2
• Use ondansetrón caso por caso antes de las 10 semanas de embarazo 1, 2
• Tanto metoclopramida como ondansetrón son compatibles durante todo el embarazo y lactancia 1
• Monitoree el intervalo QT con ondansetrón, especialmente en pacientes con alteraciones electrolíticas 1

Tercera Línea (Casos Refractarios Severos)

Metilprednisolona debe reservarse como último recurso para hiperemesis gravídica severa refractaria cuando han fallado ondansetrón y metoclopramida 1, 2.

• Protocolo de dosificación: 16 mg IV cada 8 horas por hasta 3 días, luego reducir gradualmente durante 2 semanas a la dosis efectiva más baja, duración máxima 6 semanas 1, 2
• Use con precaución en el primer trimestre debido a un ligero aumento del riesgo de paladar hendido cuando se administra antes de las 10 semanas de gestación 1, 2
• La metilprednisolona reduce las tasas de rehospitalización en casos refractarios severos 1

Consideraciones Importantes sobre Antiemético

• No existe diferencia significativa de eficacia entre antiemético comúnmente usados (metoclopramida, ondansetrón, prometazina) basado en metaanálisis de 25 estudios 1, 2
• Retire fenotiazinas o metoclopramida inmediatamente si se desarrollan síntomas extrapiramidales 1, 2
• Cambie de dosificación PRN o intermitente a administración programada de antiemético las 24 horas en casos refractarios 1

Modificaciones Dietéticas y No Farmacológicas

• Comidas pequeñas, frecuentes y blandas; dieta BRAT (plátanos, arroz, puré de manzana, tostadas) 1, 2
• Comidas altas en proteínas y bajas en grasas 1
• Evite olores fuertes y desencadenantes alimentarios específicos 1
• Jengibre 250 mg en cápsula cuatro veces al día puede considerarse 1

Nutrición Enteral y Parenteral

Indicaciones para Alimentación Enteral

Reserve las sondas de alimentación enteral para pacientes que han fallado en mantener nutrición adecuada a pesar de terapia médica máxima 1.

• Considere alimentación enteral si: vómito frecuente (≥5-7 episodios diarios) a pesar de antiemético máximos, pérdida de peso progresiva ≥5% del peso pre-embarazo, o incapacidad para mantener ingesta oral de 1000 kcal/día por varios días 1
• Prefiera alimentación nasoyeyunal sobre nasogástrica debido a mejor tolerancia 1
• Considere antes de escalar a nutrición parenteral total 1

Prevención del Síndrome de Realimentación

• Comience con comidas pequeñas y frecuentes (dieta BRAT) y avance lentamente durante días 1
• Monitoree electrolitos estrechamente al reiniciar la alimentación 1

Monitoreo y Seguimiento

Evaluaciones Regulares

• Estado de hidratación y balance electrolítico 1, 2
• Control de síntomas usando puntaje PUQE 1, 2
• Monitoreo del crecimiento fetal, con escaneos mensuales desde viabilidad en casos severos 1, 2
• Trayectoria de peso: la estabilización o ganancia de peso (no pérdida continua) es un marcador crítico de mejoría clínica 1
• Resolución de cetonuria y normalización de electrolitos 1

Marcadores Objetivos de Mejoría

• Ingesta oral sostenida 1
• Estabilización o ganancia de peso 1
• Frecuencia reducida de vómito 1
• Capacidad funcional mejorada 1

Curso Temporal y Pronóstico

• Los síntomas se resuelven en la semana 16 en >50% de pacientes y en la semana 20 en 80%, aunque 10% pueden experimentar síntomas durante todo el embarazo 1, 2
• El riesgo de recurrencia en embarazos subsecuentes es 40-92% 1, 2
• La hiperemesis gravídica no tratada se asocia con bajo peso al nacer, bebés pequeños para edad gestacional, parto prematuro y disminución de la calidad de vida materna 1

Manejo Multidisciplinario

Los casos severos requieren hospitalización para terapia continua e involucramiento de medicina materno-fetal, gastroenterología, servicios de nutrición y profesionales de salud mental 1, 2.

• La intervención temprana es crucial para prevenir la progresión de náuseas y vómitos leves a hiperemesis gravídica 1
• El apoyo de salud mental es importante ya que la ansiedad y depresión son comunes con hiperemesis gravídica severa 1

Trampas Comunes a Evitar

• No continúe con dosificación PRN o intermitente en casos refractarios; cambie a administración programada las 24 horas 1
• No escale dosis de prometazina cuando emergen efectos secundarios; cambie a metoclopramida 2
• No retenga tiamina IV en pacientes que no toleran la vía oral; el cambio debe ser inmediato 1
• Las anormalidades persistentes de química hepática a pesar de resolución de síntomas deben impulsar investigación de otra etiología 1