Langkah Selanjutnya untuk GGT Meningkat dengan Bilirubin Direk Normal
Lakukan pemeriksaan panel hepatik lengkap (ALT, AST, alkaline phosphatase, albumin, PT/INR) dan ultrasonografi abdomen untuk menentukan pola cedera hati dan menyingkirkan obstruksi bilier. 1
Pemeriksaan Laboratorium Awal yang Diperlukan
Konfirmasi asal peningkatan GGT dengan mengukur alkaline phosphatase (ALP) untuk memastikan sumber hepatobilier, karena GGT dapat meningkat pada kondisi non-hepatik seperti konsumsi alkohol atau induksi enzim obat. 2 Jika ALP juga meningkat, ini mengkonfirmasi asal hepatobilier. 1
Panel Hepatik Komprehensif
Periksa parameter berikut untuk menilai fungsi sintetik hati dan pola cedera:
- ALT dan AST - untuk mendeteksi inflamasi hepatoseluler 2
- Alkaline phosphatase - untuk mengkonfirmasi pola kolestasis 2
- Albumin dan PT/INR - untuk menilai fungsi sintetik hati dan mengidentifikasi pasien berisiko dekompensasi hepatik 2, 1
- Bilirubin total dan direk - untuk memantau progresivitas (meskipun saat ini normal) 2, 1
- Hitung trombosit - penurunan dapat mengindikasikan hipertensi portal 2
Pencitraan yang Direkomendasikan
Ultrasonografi abdomen dengan Doppler adalah modalitas pencitraan lini pertama untuk mendeteksi dilatasi bilier, lesi fokal, abnormalitas vaskular hepatik, dan asites. 1 Ini memiliki nilai prediktif positif tinggi untuk penyakit parenkim hati dan sensitivitas baik untuk obstruksi bilier. 1
Jika ultrasonografi tidak adekuat atau dicurigai keganasan, pertimbangkan:
- CT abdomen (triphasic) untuk patologi bilier kompleks atau cedera vaskular 1
- MRCP untuk evaluasi detail pohon bilier jika terdapat pola kolestasis tanpa obstruksi jelas pada ultrasonografi 2, 1
Investigasi Etiologi Spesifik
Evaluasi Obat-Obatan
Tinjau semua obat termasuk perubahan terkini, karena obat adalah penyebab umum cedera kolestasis. 2 Peningkatan GGT yang mencolok dapat mengindikasikan drug-induced liver injury (DILI) bahkan ketika ambang konvensional tidak tercapai. 3 Pertimbangkan konsultasi dengan apoteker berpengalaman untuk mengidentifikasi obat berisiko tinggi dan polifarmasi. 2
Penyebab Kolestasis Lainnya
Jika pola kolestasis dikonfirmasi (GGT dan ALP meningkat):
- Singkirkan primary biliary cholangitis (PBC) dengan pemeriksaan antimitochondrial antibody (AMA) 1
- Evaluasi primary sclerosing cholangitis (PSC) dengan MRCP jika AMA negatif dan kecurigaan klinis tetap ada, terutama jika ada riwayat inflammatory bowel disease 1
- Pertimbangkan keganasan - GGT meningkat dengan bilirubin dapat mengindikasikan obstruksi bilier dari kolangiokarsinoma atau penyakit metastatik, terutama pada pasien usia lanjut 2, 1
Jadwal Pemantauan
Ulangi pemeriksaan dalam 2-5 hari jika peningkatan awal ringan (bilirubin <2x ULN) untuk mengkonfirmasi tren dan reprodusibilitas. 1 Ini penting karena banyak pasien memiliki peningkatan enzim hati transien selama inflamasi sistemik atau pengobatan antibiotik. 2
Pemantauan lebih ketat diperlukan jika:
- Bilirubin ≥2x ULN 2, 1
- Kombinasi dengan ALT/AST >3x ULN 2, 1
- GGT >2x ULN, yang dapat mengindikasikan DILI signifikan 3
Peringatan Penting
Jangan mengasumsikan bilirubin direk sama dengan bilirubin terkonjugasi, karena delta bilirubin dapat menyebabkan hiperbilirubinemia persisten bahkan setelah penyebab mendasar teratasi. 2, 1 Jika etiologi hiperbilirubinemia berkepanjangan tidak pasti, pertimbangkan pemecahan fraksi bilirubin direk menjadi terkonjugasi dan delta bilirubin. 2
Peningkatan GGT persisten (terutama >2x ULN) secara signifikan terkait dengan kegagalan mencapai remisi penuh dan dapat memerlukan penghentian obat penyebab dan/atau pemantauan ketat. 3 Enam puluh persen pasien dengan DILI yang tidak memenuhi kriteria konvensional tetapi memiliki peningkatan GGT mencolok menunjukkan elevasi parameter hati kronis. 3
Evaluasi marker inflamasi (CRP, prokalsitonin) jika dicurigai kolangitis, terutama dengan demam, nyeri kuadran kanan atas, dan ikterus. 1 Dalam kasus seperti PSC, peningkatan mendadak dari ALP, bilirubin total, dan/atau aminotransferase dapat mencerminkan obstruksi transien dari duktus empedu yang mengalami striktur. 2