What are the factors that predict a severe course of pancreatitis?

Yếu tố tiên lượng viêm tụy nặng

Sử dụng hệ thống điểm BISAP trong vòng 24 giờ đầu nhập viện kết hợp với đánh giá suy cơ quan lâm sàng để dự đoán mức độ nặng của viêm tụy cấp, vì phương pháp này đơn giản, chính xác và cho phép can thiệp sớm trước khi biến chứng xảy ra. 1

Hệ thống điểm đa yếu tố

Điểm BISAP (Ưu tiên trong 24 giờ đầu)

• Điểm BISAP ≥2 là ngưỡng quan trọng chỉ định viêm tụy nặng, nguy cơ suy cơ quan và tử vong tăng cao, với độ chính xác AUC 0.80 cho dự đoán viêm tụy nặng và 0.93 cho suy cơ quan 1

• BISAP đánh giá 5 thông số trong 24 giờ đầu: BUN >25 mg/dl, Rối loạn tri giác, Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS), Tuổi >60, và Tràn dịch màng phổi trên X-quang 1

• Ưu điểm chính của BISAP là khả năng xác định bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao trước khi suy cơ quan xuất hiện, đơn giản hơn nhiều so với APACHE-II nhưng có độ chính xác tương đương 1

Điểm Glasgow (Đánh giá tại 48 giờ)

• ≥3 tiêu chuẩn dương tính trong hệ thống điểm Glasgow (dựa trên điểm nhập viện và xét nghiệm lặp lại sau 48 giờ) chỉ định bệnh nặng, với độ chính xác 70-80% 2

• Tiêu chuẩn Glasgow đã được xác thực trên quần thể Anh Quốc với độ nhạy 61-71%, độ đặc hiệu 88-89% 1

• Kết hợp điểm Glasgow với CRP có thể cải thiện thêm khả năng tiên lượng 2

Điểm APACHE-II (Theo dõi liên tục)

• Điểm APACHE-II ≥8 chỉ định viêm tụy nặng, trong khi điểm ≥6 có độ nhạy 95% phát hiện biến chứng nhưng chỉ 50% giá trị tiên đoán dương 1

• APACHE-II có thể được sử dụng để đánh giá ban đầu và theo dõi hàng ngày trong các trường hợp nặng, với độ chính xác cao nhất (AUC 0.88) trong các nghiên cứu so sánh 1

• Mặc dù chính xác tương đương với BISAP, APACHE-II phức tạp hơn để tính toán thường quy tại giường bệnh 1

Điểm Ranson (Hạn chế do cần 48 giờ)

• Điểm Ranson ≥3 chỉ định bệnh nặng với độ nhạy 75-87%, độ đặc hiệu 68-77.5%, nhưng giá trị tiên đoán dương chỉ 28.6-49% 1

• Không nên chờ đợi 48 giờ để bắt đầu điều trị tích cực, vì đánh giá lâm sàng đơn thuần phân loại sai khoảng 50% bệnh nhân và việc không phân tầng mức độ nặng sớm có thể dẫn đến tử vong có thể tránh được 3

Dấu ấn sinh học

C-Reactive Protein (CRP)

• CRP đỉnh >210 mg/l trong 4 ngày đầu (hoặc >120 mg/l vào cuối tuần đầu) có giá trị tiên lượng tương tự các hệ thống điểm khách quan với độ chính xác khoảng 80% 2

• CRP ≥150 mg/l vào ngày thứ 3 có thể được sử dụng như yếu tố tiên lượng cho viêm tụy cấp nặng 1

• CRP là dấu ấn xét nghiệm đơn lẻ có giá trị nhất, và kết hợp với tiêu chuẩn Glasgow cải thiện khả năng tiên lượng 3

• Lưu ý quan trọng: CRP không có giá trị cho đến 48-72 giờ sau khởi phát đau, do đó không phù hợp cho dự đoán rất sớm 4

Các dấu ấn khác

• Hematocrit >44% là yếu tố nguy cơ độc lập cho hoại tử tụy 1

• BUN >20 mg/dl là yếu tố tiên đoán độc lập về tử vong 1

• Procalcitonin có độ nhạy cao trong phát hiện nhiễm trùng tụy, với giá trị thấp là yếu tố tiên đoán âm mạnh cho hoại tử nhiễm trùng 1

• Interleukin-6 và các cytokine khác có khả năng phản ứng nhanh hơn CRP nhưng chưa được sử dụng thường quy do chi phí cao và kỹ thuật xét nghiệm phức tạp 5, 4

Đánh giá lâm sàng

Suy cơ quan

• Sự hiện diện của suy cơ quan (suy hô hấp, tuần hoàn hoặc thận) được phát hiện lâm sàng chỉ định cơn viêm tụy nặng theo định nghĩa Atlanta 2

• Đánh giá lâm sàng đơn thuần không đáng tin cậy và sẽ phân loại sai khoảng 50% bệnh nhân 2

Màu sắc dịch phúc mạc

• Màu sắc dịch phúc mạc trong viêm tụy cấp dao động từ trong, màu rơm đến "nước mận", và mặc dù có ý nghĩa tiên lượng, việc chọc hút dịch phúc mạc không được khuyến cáo như thủ thuật thường quy 2

Đánh giá hình ảnh học

CT scan tăng cường động học

• CT scan tăng cường động học nên được thực hiện ở tất cả các trường hợp nặng trong khoảng 3-10 ngày sau nhập viện để đánh giá mức độ hoại tử tụy và tụ dịch quanh tụy 3, 1

• Chỉ số mức độ nặng CT (CTSI) kết hợp đánh giá viêm tụy và hoại tử, với thang điểm từ 0-10 dựa trên mức độ viêm tụy và phạm vi hoại tử tụy 1

• CTSI tương quan với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong: điểm 0-1 chỉ định tỷ lệ mắc bệnh và tử vong tối thiểu, trong khi điểm 7-10 chỉ định 92% tỷ lệ mắc bệnh và 17% tử vong 1

• Lưu ý: CT scan sớm để dự đoán mức độ nặng bị hạn chế vì phạm vi đầy đủ của hoại tử tụy có thể không phát triển trong vòng 48 giờ đầu 6

Thuật toán lâm sàng thực hành

Trong vòng 24 giờ nhập viện

• Tính điểm BISAP ngay lập tức 1
• Đo CRP cơ bản 1
• Theo dõi sự phát triển suy cơ quan 1
• Đánh giá các dấu hiệu lâm sàng của suy cơ quan 3

Tại 48 giờ

• Cân nhắc tính điểm Ranson hoặc Glasgow nếu BISAP không rõ ràng 1
• Bắt đầu đánh giá điểm Glasgow 3
• Sử dụng APACHE-II để theo dõi hàng ngày trong các trường hợp nặng 1

Ngày 3-10

• Thực hiện CT scan tăng cường với tính toán CTSI ở tất cả bệnh nhân được dự đoán bệnh nặng 1
• Đo CRP vào ngày thứ 3 (lý tưởng) 3, 1
• Theo dõi phát triển biến chứng tại chỗ và suy cơ quan 3

Cạm bẫy thường gặp

• Không dựa vào đánh giá lâm sàng đơn thuần vì nó phân loại sai 50% bệnh nhân 2

• Không trì hoãn điều trị tích cực trong khi chờ điểm 48 giờ (Ranson, Glasgow) - sử dụng BISAP để quyết định sớm 3

• Không thực hiện CT scan quá sớm (trước 3 ngày) vì hoại tử tụy có thể chưa phát triển đầy đủ 6

• Nhận thức rằng không có hệ thống dự đoán nào hoàn hảo - nhiều bệnh nhân được phân loại ban đầu là nặng sẽ có hồi phục không biến chứng 2

• Các tiêu chuẩn này không nhất thiết báo hiệu nhu cầu phẫu thuật sau này, vì chúng không dự đoán chính xác mức độ hoại tử tụy 2