When to use Vancomycin for gram-positive bacterial infections?

Khi nào dùng Vancomycin

Vancomycin nên được sử dụng cho nhiễm trùng nghiêm trọng do vi khuẩn gram dương kháng beta-lactam (đặc biệt MRSA), bệnh nhân dị ứng nghiêm trọng với beta-lactam, hoặc viêm đại tràng giả mạc do kháng sinh không đáp ứng với metronidazole. 1, 2

Các tình huống nên dùng Vancomycin

Nhiễm trùng do vi khuẩn kháng thuốc

• Điều trị nhiễm trùng nghiêm trọng do vi khuẩn gram dương kháng beta-lactam (MRSA, MRSE - methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis) 1, 2
• Vancomycin có thể diệt khuẩn chậm hơn beta-lactam đối với tụ cầu nhạy cảm với beta-lactam, do đó không nên dùng cho vi khuẩn nhạy cảm 1

Dị ứng thuốc

• Điều trị nhiễm trùng do vi khuẩn gram dương ở bệnh nhân dị ứng nghiêm trọng với beta-lactam (penicillin, cephalosporin) 1, 2

Viêm đại tràng giả mạc

• Khi viêm đại tràng do kháng sinh không đáp ứng với metronidazole hoặc bệnh nặng đe dọa tính mạng 1
• Vancomycin đường uống được chỉ định cho viêm đại tràng giả mạc do C. difficile 2

Dự phòng phẫu thuật

• Dự phòng viêm nội tâm mạc theo khuyến cáo của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ cho bệnh nhân nguy cơ cao trước một số thủ thuật 1
• Dự phòng phẫu thuật lớn có cấy vật liệu nhân tạo (tim mạch, thay khớp háng) tại các bệnh viện có tỷ lệ MRSA cao 1
• Liều duy nhất trước phẫu thuật là đủ, trừ khi phẫu thuật kéo dài >6 giờ thì lặp lại liều, tối đa 2 liều 1

Điều trị thực nghiệm khi có gram dương trên cấy máu

• Thêm vancomycin ngay khi thấy cầu khuẩn gram dương trên cấy máu cho đến khi có kết quả định danh và kháng sinh đồ cuối cùng 3
• Bệnh nhân sốc nhiễm trùng hoặc không ổn định huyết động nên được thêm vancomycin vào phác đồ thực nghiệm 3
• Bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính có viêm niêm mạc nặng hoặc nhiễm trùng da/mô mềm cần vancomycin 3

Các tình huống KHÔNG NÊN dùng Vancomycin

Dự phòng không phù hợp

• Không dùng cho dự phòng phẫu thuật thường quy trừ bệnh nhân dị ứng beta-lactam đe dọa tính mạng 1
• Không dùng dự phòng cho trẻ sinh cực nhẹ cân (<1500g) 1
• Không dùng dự phòng cho bệnh nhân lọc màng bụng hoặc chạy thận nhân tạo thường quy 1
• Không dùng dự phòng toàn thân hoặc tại chỗ cho catheter tĩnh mạch trung tâm 1

Điều trị không phù hợp

• Không dùng cho một cấy máu dương tính với tụ cầu coagulase âm nếu các cấy máu khác cùng thời điểm âm tính (có thể là nhiễm khuẩn mẫu) 1, 4
• Xác suất nhiễm khuẩn mẫu là 65-94% khi chỉ một cấy máu dương tính với S. epidermidis 4
• Không tiếp tục dùng thực nghiệm khi cấy âm tính với vi khuẩn gram dương kháng beta-lactam 1
• Không dùng để diệt khuẩn MRSA định trú 1
• Không dùng để khử khuẩn đường tiêu hóa 1
• Không dùng làm điều trị chính cho viêm đại tràng do kháng sinh (metronidazole là lựa chọn đầu tiên) 1
• Không dùng vancomycin (vì tiện lợi về liều) cho nhiễm trùng do gram dương nhạy cảm beta-lactam ở bệnh nhân suy thận 1

Bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính

• Không dùng thực nghiệm cho bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính sốt, trừ khi có bằng chứng nhiễm trùng gram dương (viêm tại vị trí catheter Hickman) và tỷ lệ MRSA tại bệnh viện cao 1

Liều lượng và theo dõi

Liều khuyến cáo

• Liều 30-60 mg/kg/ngày chia 2-4 lần, thường 15-20 mg/kg mỗi 8-12 giờ cho nhiễm trùng nghiêm trọng 3
• Liều 1g mỗi 12 giờ cho bệnh nhân chức năng thận bình thường 5

Theo dõi nồng độ

• Nồng độ đáy mục tiêu 15-20 µg/mL cho nhiễm trùng nặng 3, 6
• Theo dõi nồng độ đáy là phương pháp chính xác và thực tế nhất 6
• Tỷ lệ AUC:MIC ≥400 là thông số dược động học hữu ích nhất để dự đoán hiệu quả 6
• Theo dõi nồng độ đáy ở bệnh nhân suy thận để tránh độc tính 3

Độc tính thận

• Nguy cơ độc tính thận tăng với liều ≥4g/ngày hoặc nồng độ đáy >15 mg/L 6, 7
• Độc tính thận hiếm gặp với liều thông thường 1g mỗi 12 giờ 6

Các lưu ý quan trọng

Kháng thuốc

• Cân nhắc thuốc thay thế cho S. aureus có MIC vancomycin ≥2 mg/L vì khó đạt tỷ lệ AUC:MIC mục tiêu 6
• Hiện tượng "vancomycin creep" (MIC tăng dần từ <1 đến 1.5-2 mg/L) liên quan với tỷ lệ thất bại điều trị cao 8

Đánh giá lại điều trị

• Đánh giá lại khi có kết quả cấy và kháng sinh đồ (thường 48-72 giờ) và giảm thang từ vancomycin xuống beta-lactam phù hợp nếu vi khuẩn nhạy cảm 3
• Thời gian điều trị 5-7 ngày nếu catheter được gỡ thành công và không có ổ nhiễm trùng di căn 4

Các bẫy thường gặp cần tránh

• Tránh tiếp tục vancomycin không cần thiết khi cấy âm tính với vi khuẩn gram dương kháng beta-lactam 1
• Tránh dùng vancomycin cho một cấy máu dương tính coagulase-negative staphylococci mà không xác nhận từ cấy thứ hai 3, 4
• Tránh chậm trễ che phủ gram dương phù hợp ở bệnh nhân sốt có cầu khuẩn gram dương trên cấy máu vì có thể tăng tử vong 3