Vai trò của Vancomycin trong Viêm Tụy Hoại Tử
Vancomycin không được khuyến cáo sử dụng thường quy trong viêm tụy hoại tử, nhưng nên được sử dụng khi có bằng chứng nhiễm trùng do vi khuẩn Gram dương kháng thuốc, đặc biệt là MRSA hoặc Enterococcus kháng ampicillin.
Nguyên tắc Sử dụng Kháng sinh trong Viêm Tụy Hoại Tử
Không dùng kháng sinh dự phòng
- Kháng sinh không nên được sử dụng dự phòng trong viêm tụy hoại tử vô trùng 1, 2
- Bằng chứng từ các phân tích tổng hợp gần đây cho thấy không có lợi ích lâm sàng của kháng sinh dự phòng vượt trội hơn tác dụng phụ dài hạn 1
Chỉ định điều trị khi có nhiễm trùng
- Kháng sinh chỉ được sử dụng khi hoại tử nhiễm trùng được xác nhận 2
- Procalcitonin huyết thanh là dấu ấn nhạy nhất để dự đoán hoại tử nhiễm trùng 2
- Sự hiện diện của khí trong vùng sau phúc mạc trên CT gợi ý nhiễm trùng 2
Lựa chọn Kháng sinh Hàng đầu
Carbapenem và Piperacillin/Tazobactam là ưu tiên
- Carbapenem (imipenem, meropenem) hoặc piperacillin/tazobactam là các thuốc được khuyến cáo do thâm nhập tốt vào tụy 2, 3
- Carbapenem có phổ rộng chống vi khuẩn Gram âm và kỵ khí, nhưng nên dành cho bệnh nhân nặng do kháng thuốc ngày càng tăng 2
- Piperacillin/tazobactam là penicillin phổ rộng duy nhất hiệu quả chống cả vi khuẩn Gram dương, Gram âm và kỵ khí 2
Vi khuẩn thường gặp trong viêm tụy hoại tử
- Vi khuẩn gây nhiễm trùng tương tự như trong nhiễm trùng do thủng đại tràng 1
- Khi sử dụng kháng sinh sớm (imipenem/cilastatin), đặc điểm nhiễm trùng tụy thay đổi sang chủ yếu là nhiễm trùng Gram dương và nấm 4
Vai trò Cụ thể của Vancomycin
Chỉ định sử dụng Vancomycin
- Vancomycin được chỉ định khi phân lập được vi khuẩn Gram dương trong mẫu tụy 3
- Vancomycin có thể được sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với carbapenem 3
- Trong nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế, MRSA và Enterococcus là mối quan tâm, và vancomycin là lựa chọn hàng đầu 1
Hạn chế và Cảnh báo
- Tránh vancomycin ở bệnh nhân suy thận 1
- Tránh vancomycin khi chủng MRSA có MIC vancomycin ≥1.5 mg/mL 1
- Các lựa chọn thay thế cho vancomycin bao gồm daptomycin hoặc linezolid cho phủ MRSA thực nghiệm 1
Thuật toán Điều trị
Bước 1: Xác định có nhiễm trùng hay không
- Đo procalcitonin huyết thanh 2
- CT scan tìm khí trong vùng sau phúc mạc 2
- Không dùng kháng sinh nếu hoại tử vô trùng 1, 2
Bước 2: Chọn kháng sinh thực nghiệm ban đầu
- Carbapenem (imipenem/meropenem) hoặc piperacillin/tazobactam 2, 3
- Thời gian điều trị: giới hạn 7 ngày nếu kiểm soát nguồn đầy đủ 2
Bước 3: Điều chỉnh dựa trên nuôi cấy
- Nếu phân lập được vi khuẩn Gram dương (MRSA, Enterococcus kháng ampicillin): thêm hoặc chuyển sang vancomycin 3
- Nếu có yếu tố nguy cơ nhiễm nấm: cân nhắc thêm fluconazole hoặc echinocandin 1
- Giảm bậc kháng sinh dựa trên cải thiện lâm sàng và kết quả nuôi cấy 1
Cân nhắc Đặc biệt
Nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế
- Nếu bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh trước đó, coi như nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế 1
- Vi khuẩn kháng thuốc phổ biến hơn: MRSA, Enterococcus, vi khuẩn Gram âm kháng thuốc 1
- Vancomycin trở thành thành phần quan trọng trong phác đồ đa thuốc 1
Nhiễm nấm
- Nhiễm nấm là biến chứng tương đối phổ biến, đặc biệt khi sử dụng kháng sinh phổ rộng 5
- Cân nhắc dự phòng nấm ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao 1
- Echinocandin (caspofungin, anidulafungin, micafungin) được ưu tiên hơn fluconazole trong ICU 1
Thời gian điều trị
- Giới hạn kháng sinh 7 ngày nếu kiểm soát nguồn đầy đủ 2
- Nếu sử dụng dự phòng (không khuyến cáo), không vượt quá 14 ngày 2
Bẫy Thường gặp
- Không sử dụng kháng sinh dự phòng kéo dài - không có bằng chứng lợi ích và tăng nguy cơ kháng thuốc 1, 2
- Không trì hoãn phẫu thuật khi có chỉ định - tiếp cận từng bước với kháng sinh, dẫn lưu, sau đó cắt lọc hoại tử tối thiểu xâm lấn nếu cần 2
- Không quên điều chỉnh liều vancomycin ở bệnh nhân suy thận và theo dõi nồng độ thuốc 1
- Không bỏ qua nhiễm nấm khi sử dụng kháng sinh phổ rộng kéo dài 5