What is the dose of Gutron (midodrine) for severe acute hypotension?

Dosaggio di Gutron (Midodrina) nell'Ipotensione Grave Acuta

La midodrina NON è raccomandata come trattamento di prima linea per l'ipotensione grave acuta; in questa situazione critica, la noradrenalina endovenosa rappresenta il vasopressore di scelta, iniziando a 0,5 mg/h (circa 0,1-0,5 mcg/kg/min) in infusione continua, preferibilmente tramite accesso venoso centrale. 1

Contesto Clinico Critico

L'ipotensione grave acuta richiede un intervento immediato con vasopressori endovenosi, non con agenti orali come la midodrina:

Trattamento Standard dell'Ipotensione Grave Acuta

Noradrenalina come vasopressore di prima scelta:

• Dose iniziale: 0,5 mg/h (equivalente a circa 8-12 mcg/min o 0,1-0,5 mcg/kg/min) 2
• Titolazione: aumentare di 0,5 mg/h ogni 4 ore fino a un massimo di 3 mg/h 2
• Target: pressione arteriosa media (PAM) ≥65 mmHg 1, 2
• Via di somministrazione: preferibilmente accesso venoso centrale per minimizzare il rischio di stravaso 2

Requisiti pre-somministrazione critici:

• Somministrare un bolo minimo di cristalloidi 30 mL/kg prima o contemporaneamente all'inizio della noradrenalina 2
• La vasocostrizione in pazienti ipovolemici causa grave ipoperfusione d'organo nonostante una pressione arteriosa "normale" 2

Quando la Midodrina NON È Appropriata

La midodrina è controindicata nell'ipotensione grave acuta per diverse ragioni farmacologiche:

• Tempo di picco d'azione troppo lento: la midodrina raggiunge il picco plasmatico in 60-90 minuti 3, inadeguato per l'emergenza
• Emivita del metabolita attivo: circa 2,1-4 ore 3, 4, non adatta per titolazione rapida
• Via di somministrazione orale: richiede assorbimento gastrointestinale, compromesso negli stati di shock

Uso Appropriato della Midodrina

La midodrina è indicata esclusivamente per condizioni croniche o subacute, NON per emergenze:

Indicazioni Approvate dalla FDA

Ipotensione ortostatica neurogenica cronica:

• Dose standard: 10 mg tre volte al giorno 5, 6
• Schema posologico: al risveglio, a metà giornata, e nel tardo pomeriggio (non oltre le 18:00) 6
• Intervalli: circa 4 ore tra le dosi, possibile riduzione a 3 ore se necessario per controllare i sintomi 6

Dosaggi alternativi per popolazioni specifiche:

• Insufficienza renale: iniziare con 2,5 mg 6
• Sindrome epatorenale: 7,5 mg inizialmente, titolare fino a 12,5 mg tre volte al giorno 5
• Ipotensione intradialitica: dose singola di 5 mg somministrata 30 minuti prima della sessione di dialisi 5

Considerazioni di Sicurezza Critiche

Controindicazioni assolute nell'uso acuto:

• Non somministrare dopo il pasto serale o entro 4 ore dal momento di coricarsi per prevenire ipertensione supina notturna 5, 6
• Monitorare regolarmente la pressione arteriosa in posizione supina e in piedi 6
• Interrompere se la pressione supina aumenta eccessivamente 6

Effetti avversi con dosi elevate:

• Dosi singole fino a 20 mg sono state somministrate, ma l'ipertensione supina sistolica grave e persistente si verifica con alta frequenza (circa 45%) a questo dosaggio 6
• Dosi giornaliere totali superiori a 30 mg sono state tollerate da alcuni pazienti, ma la loro sicurezza ed utilità non sono state studiate sistematicamente 6

Strategia di Escalation per Ipotensione Refrattaria

Se la noradrenalina da sola non raggiunge il target pressorio:

Agenti di seconda linea:

• Aggiungere vasopressina 0,03-0,04 unità/min quando la noradrenalina raggiunge 0,25 mcg/kg/min 2
• Considerare l'aggiunta di epinefrina 0,1-0,5 mcg/kg/min 2
• Per ipoperfusione persistente nonostante vasopressori adeguati, aggiungere dobutamina fino a 20 mcg/kg/min 2

Agenti da evitare:

• La dopamina NON è raccomandata come agente di prima linea, associata a maggiore mortalità e aritmie 2
• La fenilefrina NON è raccomandata come terapia di prima linea 2

Transizione dalla Terapia Acuta

Solo dopo stabilizzazione emodinamica e quando il paziente può assumere farmaci per via orale, considerare la transizione a midodrina per facilitare lo svezzamento dai vasopressori endovenosi:

• Uno studio recente suggerisce che aumentare la frequenza di somministrazione della midodrina a ogni 6 ore (anziché ogni 8 ore) può ottimizzare il profilo farmacocinetico 7
• I requisiti di vasopressori sono diminuiti da una media di 0,10 equivalenti di noradrenalina a 0,05 equivalenti nelle 24 ore successive all'ordine di midodrina ogni 6 ore 7
• Questa strategia dovrebbe essere valutata prospetticamente come strategia primaria per lo svezzamento accelerato dai vasopressori endovenosi 7