¿Qué es un hematoma extradural?
Un hematoma extradural (también llamado epidural) es una colección de sangre localizada entre la tabla interna del cráneo y la duramadre, típicamente causada por traumatismo craneoencefálico, y caracterizada por su restricción anatómica a las líneas de sutura craneal donde la duramadre se adhiere firmemente al hueso. 1
Características Anatómicas Fundamentales
La característica definitoria de un hematoma extradural es su ubicación específica y comportamiento anatómico:
- Localización precisa: Se encuentra entre la tabla interna del cráneo y la superficie externa de la duramadre 1
- Limitación por suturas: A diferencia de los hematomas subdurales, los hematomas extradurales NO cruzan las líneas de sutura craneal debido a la adherencia firme de la duramadre al cráneo en estos puntos 1
- Apariencia característica: Típicamente tienen forma biconvexa o lenticular en la tomografía computarizada, con una base amplia y mal definida o ausencia de cuello 2
Mecanismo de Formación
Los hematomas extradurales generalmente resultan de:
- Trauma craneal: Representan aproximadamente 2% de todas las lesiones craneales pero constituyen una proporción significativa de traumatismos fatales 3
- Fractura de cráneo asociada: Se identifica fractura craneal en aproximadamente 80% de los casos 4
- Sangrado arterial: Frecuentemente por ruptura de la arteria meníngea media u otras arterias meníngeas 1
Presentación Clínica
Los pacientes con hematoma extradural pueden presentar:
- Pérdida de conciencia: Reportada en aproximadamente 78% de casos, especialmente en niños mayores 4
- Vómitos recurrentes: Encontrados en aproximadamente 70% de los casos 4
- Deterioro neurológico: Puede ocurrir rápidamente debido al aumento de presión en un espacio limitado 1
- Intervalo lúcido: Algunos pacientes presentan un período de lucidez antes del deterioro neurológico 5
Diagnóstico por Imagen
La tomografía computarizada sin contraste es el estudio de primera línea para diagnosticar hematomas extradurales: 2, 6
- Apariencia en TC: Colección hiperdensa (blanca) con forma biconvexa que respeta las líneas de sutura 1
- Ventanas necesarias: Debe visualizarse con doble ventana (sistema nervioso central y hueso) 6
- Diferenciación clave: A diferencia de los hematomas subdurales que cruzan suturas, los extradurales están limitados por ellas 1
Criterios de Manejo
Manejo Conservador (No Quirúrgico)
El manejo conservador es apropiado para pacientes seleccionados con criterios específicos: 5, 7
- Escala de Glasgow: 13-15 puntos 5
- Volumen del hematoma: <40 mm de diámetro máximo 5
- Desviación de línea media: <6 mm 5
- Sin otras lesiones quirúrgicas: Ausencia de lesiones cerebrales que requieran cirugía 5
- Monitoreo estricto: Observación inicial en unidad de cuidados intensivos con seguimiento cercano 5
Indicaciones Quirúrgicas
La evacuación quirúrgica está indicada en las siguientes situaciones: 6, 8
- Volumen: Hematomas >30 cm³ según las guías de la Brain Trauma Foundation 3
- Fractura abierta desplazada: Que requiere cierre 8
- Compresión cerebral: Fractura cerrada desplazada con compresión cerebral 8
- Deterioro neurológico: Disminución del nivel de conciencia o aparición de déficits neurológicos 7
- Desviación significativa: Desplazamiento de línea media >5 mm 3
Evolución y Pronóstico
Con Manejo Conservador
Los estudios demuestran que pacientes seleccionados apropiadamente tienen excelente evolución:
- Resolución temporal: Evidente a los 21 días y definitiva entre 3-6 meses 5
- Sin intervención emergente: Ninguno de 62 casos manejados conservadoramente requirió cirugía emergente 5
- Recuperación completa: Todos los pacientes con criterios apropiados lograron recuperación neurológica completa 9
Con Manejo Quirúrgico
- Mortalidad: Varía entre 1.2-33% dependiendo de la severidad inicial 3
- Factores pronósticos: El resultado depende principalmente de la Escala de Coma de Glasgow al ingreso 4
- Evacuación expedita: Asociada con excelente pronóstico y considerada la operación más costo-efectiva en neurocirugía 3
Consideraciones Especiales en Población Pediátrica
Los hematomas extradurales en niños presentan características particulares:
- Incidencia: Representan aproximadamente 3% de todos los pacientes admitidos por trauma craneal 4
- Mecanismo: Caídas accidentales son la causa más común en menores de 5 años; accidentes de bicicleta, peatonales y automovilísticos predominan en niños mayores 4
- Indicadores de complicación: Traumas craneales localizados, sospecha de fractura, pérdida de conciencia y vómitos recurrentes son indicaciones para investigar complicaciones intracraneales 4
Advertencias Críticas
Errores comunes que deben evitarse:
- No retrasar la transferencia: Nunca retrasar el traslado a un centro neuroquirúrgico especializado para "estabilización" en una instalación sin neurocirugía 6
- Monitoreo inadecuado: Incluso hematomas pequeños pueden expandirse rápidamente; el seguimiento cercano es esencial 5
- Subestimar el volumen: En población envejecida, los pacientes pueden acomodar mayores volúmenes de sangre extra-axial antes de manifestar síntomas 3
- Manejo de presión arterial: Mantener presión arterial sistólica >110 mmHg desde el primer contacto, ya que un solo episodio de hipotensión empeora significativamente el pronóstico neurológico 6