What are the initial assessment and management steps for diagnosing genitourinary trauma?

Diagnóstico del Trauma Genitourinario

En pacientes hemodinámicamente estables o estabilizados con sospecha de trauma genitourinario, la tomografía computarizada con contraste intravenoso y fase urográfica tardía es el estándar de oro diagnóstico y debe realizarse de manera prioritaria. 1

Evaluación Inicial por Órgano Afectado

Trauma Renal

Indicaciones para TC con contraste y fase urográfica tardía:

• Trauma contuso: Realizar TC en presencia de macrohematuria o microhematuria con hipotensión, y después de trauma por desaceleración de alta energía independientemente de la presencia de hematuria 1
• Trauma penetrante: Indicado en todos los pacientes hemodinámicamente estables o estabilizados 1
• Población pediátrica: Pacientes con trauma de alta energía/penetrante/desaceleración y/o disminución del hematocrito asociado con cualquier grado de hematuria deben someterse a TC con fase urográfica tardía 1

Limitaciones del ultrasonido: El E-FAST tiene baja sensibilidad y especificidad para trauma renal y no se recomienda como herramienta diagnóstica inicial en adultos con trauma de alta energía cuando se sospecha lesión del tracto urinario 1

Trauma Ureteral

Índice de sospecha alto en:

• Trauma abdomino-pélvico complejo multisistémico (lesiones intestinales, vesicales o vasculares) 1
• Fracturas pélvicas/vertebrales complejas 1
• Lesiones por desaceleración rápida 1
• Trayectoria de herida penetrante cercana al uréter, especialmente heridas por arma de fuego de alta velocidad 1

Caveat crítico: La ausencia de hematuria NO excluye lesión ureteral 1

Protocolo diagnóstico:

• TC abdomino-pélvica con contraste IV y imágenes tardías (urograma) a los 10 minutos en pacientes estables 1
• Hallazgos sugestivos: extravasación de contraste, pielografía ipsilateral retrasada, hidronefrosis ipsilateral, ausencia de contraste en el uréter distal a la lesión sospechada 1
• Si las imágenes tardías iniciales no opacifican adecuadamente los uréteres, pueden ser necesarias imágenes más tardías 1

Durante laparotomía de emergencia: Inspección directa del uréter es obligatoria en pacientes con sospecha de lesión ureteral sin imágenes preoperatorias 1

Maniobras intraoperatorias adjuntas:

• Movilización ureteral ipsilateral cuidadosa 1
• Colorantes inyectables IV o intraureterales (azul de metileno o índigo carmín) 1
• Pielografía retrógrada en casos equívocos cuando sea posible 1
• Evitar: La urografía intravenosa de disparo único intraoperatoria NO puede excluir confiablemente lesión ureteral y no debe usarse exclusivamente para este propósito 1

Trauma Vesical

Estándar diagnóstico: La cistografía retrógrada (radiografía convencional o TC) es el procedimiento de elección y debe realizarse siempre en pacientes hemodinámicamente estables o estabilizados con sospecha de lesión vesical 1

Limitación importante: La TC con contraste IV y fase tardía es menos sensible y específica que la cistografía retrógrada para detectar lesiones vesicales 1

Consideración especial: En sangrado pélvico susceptible de angioembolización asociado a sospecha de lesión vesical, la cistografía debe posponerse hasta completar el procedimiento angiográfico para no afectar la precisión de la angiografía 1

Durante laparotomía: Inspección directa de la vejiga intraperitoneal siempre que sea factible; el azul de metileno o índigo carmín pueden ser útiles en la investigación intraoperatoria 1

Trauma Uretral

Indicador crítico: Pacientes con hemorragia uretral postraumática deben ser investigados para lesiones uretrales 1, 2

Regla de oro: Nunca intentar cateterización ciega antes de realizar imágenes en casos de trauma, ya que esto puede empeorar las lesiones uretrales 1, 3

Protocolo diagnóstico específico:

• Sangre en el meato uretral: Realizar uretrografía retrógrada inmediatamente antes de cualquier intento de cateterización uretral después de trauma pélvico o genital 2, 3
• La uretrografía retrógrada y la uretroscopia selectiva son las modalidades de elección para investigar lesiones uretrales traumáticas 1
• En lesiones peneanas: La uretroscopia debe preferirse sobre la uretrografía retrógrada 1, 4

Técnica de uretrografía retrógrada:

• Posicionar al paciente oblicuamente 3
• Introducir catéter Foley 12Fr o jeringa con punta de catéter en la fosa navicular 3
• Inyectar 20 mL de material de contraste hidrosoluble sin diluir mientras se adquiere la imagen 3

Durante laparotomía: Si se sospecha lesión uretral, debe investigarse directamente siempre que sea factible 1

Consideraciones Especiales en Población Pediátrica

Alternativa al TC en niños con síntomas leves:

• En niños con síntomas leves, hallazgos clínicos mínimos, hematuria <50 eritrocitos/campo de alto poder y sin otras indicaciones de TC, puede adoptarse ultrasonido y/o ultrasonido con contraste y/o eco-doppler asociado a análisis de sangre para la evaluación inicial 1
• El ultrasonido, ultrasonido con contraste y eco-doppler pueden usarse en mujeres embarazadas y población pediátrica como alternativa a la TC en presencia de estabilidad hemodinámica durante la evaluación inmediata y en evaluaciones de seguimiento 1

Situaciones de Emergencia sin TC Disponible

Urografía intravenosa: Puede ser útil en pacientes inestables durante cirugía cuando se encuentra una lesión renal intraoperatoriamente o cuando la TC no está disponible y se sospecha lesión del tracto urinario 1

Trampas Comunes a Evitar

• No confiar en la ausencia de hematuria para excluir lesión ureteral 1
• No realizar cateterización ciega en trauma uretral sospechado 1, 3
• No usar E-FAST como herramienta diagnóstica primaria para trauma renal 1
• No depender de TC con contraste IV para diagnóstico vesical—usar cistografía retrógrada 1
• En fracturas pélvicas con sangre en el meato, siempre evaluar lesión uretral antes de cateterización vesical 2, 3