Phân loại điều trị ung thư trực tràng
Điều trị ung thư trực tràng được phân loại dựa trên giai đoạn bệnh theo hệ thống TNM, với ba nhóm chính: điều trị phẫu thuật cho bệnh giai đoạn sớm, điều trị kết hợp phẫu thuật và hóa trị bổ trợ cho bệnh giai đoạn tiến triển tại chỗ, và điều trị toàn thân cho bệnh di căn. 1, 2
Phân loại theo giai đoạn bệnh
Giai đoạn I (T1-2, N0, M0)
- Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn khối u với biên ít nhất 5 cm ở mỗi bên và loại bỏ hệ thống bạch huyết vùng (tối thiểu 12 hạch) là điều trị tiêu chuẩn 2, 3
- Không cần hóa trị bổ trợ cho giai đoạn này 1, 2
- Đối với khối u T1 nguy cơ thấp, có thể xem xét cắt bỏ tại chỗ 3
Giai đoạn II (T3-4, N0, M0)
- Phẫu thuật cắt bỏ vẫn là điều trị chính 2, 3
- Xem xét hóa trị bổ trợ với 5-FU/leucovorin cho bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao 1, 2, 4
- Yếu tố nguy cơ cao bao gồm: khối u T4, mô học kém biệt hóa, xâm lấn mạch máu hoặc bạch huyết, xâm lấn quanh thần kinh, tắc ruột hoặc thủng khối u, kiểm tra dưới 12 hạch bạch huyết, và nồng độ dấu ấn khối u tăng cao 2
Giai đoạn III (T1-4, N1-2, M0)
- Phẫu thuật cắt bỏ theo sau bởi hóa trị bổ trợ là điều trị tiêu chuẩn 1, 2, 3
- Hóa trị bổ trợ với 5-FU/leucovorin được khuyến cáo mạnh mẽ cho tất cả bệnh nhân giai đoạn III 2, 4
- Phác đồ FOLFOX (5-FU/leucovorin kết hợp oxaliplatin) cải thiện thời gian sống không bệnh và được coi là điều trị tiêu chuẩn 2, 4, 5
Giai đoạn IV (Bệnh di căn)
Phân loại điều trị toàn thân cho bệnh di căn
Điều trị tuyến đầu - Nhóm có khả năng cắt bỏ
- Đối với bệnh nhân RAS và BRAF dạng hoang dại, phù hợp điều trị tích cực, với khối u nguyên phát ở đại tràng phải: FOLFOXIRI ± Bevacizumab (Hạng 1A, Cấp độ I) 1
- Đối với bệnh nhân có đột biến RAS hoặc BRAF, phù hợp điều trị tích cực: FOLFOXIRI ± Bevacizumab (Hạng 1A, Cấp độ I) 1
Điều trị tuyến hai - Nhóm điều trị giảm nhẹ
- Đối với bệnh nhân MSI-H/dMMR chưa được điều trị bằng thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch ở tuyến đầu: Envafolimab, Serplulimab, Tislelizumab, hoặc Pucotenlimab (Hạng 2A, Cấp độ II); Pembrolizumab và Nivolumab (Hạng 2A, Cấp độ II) 1
- Nivolumab + Ipilimumab (Hạng 2A, Cấp độ III) cho bệnh nhân MSI-H/dMMR 1
Điều trị tuyến ba
- Đối với bệnh nhân MSI-H/dMMR đã được điều trị bằng thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch ở tuyến một và hai: tiếp tục với các thuốc ức chế miễn dịch tương tự 1
- Đối với bệnh nhân tiến triển trong quá trình điều trị 5-FU: irinotecan dạng bolus 1
- Đối với bệnh nhân tiến triển trên irinotecan: 5-FU/leucovorin hoặc oxaliplatin 1
Phân loại theo đặc điểm phân tử
Bệnh nhân RAS/BRAF dạng hoang dại
- Có thể sử dụng kháng thể kháng EGFR (cetuximab, panitumumab) kết hợp với hóa trị 1, 7, 8
- Kháng thể kháng VEGF (bevacizumab) cũng là lựa chọn 7, 8
Bệnh nhân MSI-H/dMMR
- Ưu tiên điều trị miễn dịch với thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch 1
- Bệnh nhân dMMR giai đoạn II có tiên lượng tốt hơn và có thể không được lợi từ hóa trị bổ trợ 5-FU/LV 4
Hệ thống phân cấp khuyến cáo
Theo CSCO 2024
- Cấp độ I: Khuyến cáo dựa trên bằng chứng vững chắc với khả năng tiếp cận cao 1
- Cấp độ II: Khuyến cáo được hỗ trợ bởi bằng chứng tương đối mạnh nhưng với sự đồng thuận của chuyên gia thấp hơn hoặc khả năng tiếp cận hạn chế 1
- Cấp độ III: Khuyến cáo khả thi về mặt lâm sàng nhưng thiếu bằng chứng đáng kể 1
Theo NCCN
- Hạng 1: Đồng thuận đồng nhất của NCCN, dựa trên bằng chứng cấp cao 1
- Hạng 2A: Đồng thuận đồng nhất của NCCN, dựa trên bằng chứng cấp thấp hơn bao gồm kinh nghiệm lâm sàng 1
- Hạng 2B: Đồng thuận không đồng nhất của NCCN (nhưng không có bất đồng lớn) 1
Những lưu ý quan trọng
- Lấy mẫu hạch bạch huyết không đầy đủ (<12 hạch) có thể dẫn đến phân giai đoạn thấp hơn và quyết định điều trị không phù hợp 2, 3
- Không đánh giá tình trạng sửa chữa bất tương hợp/bất ổn định vi vệ tinh ở ung thư đại tràng giai đoạn II có thể dẫn đến quyết định điều trị không tối ưu 2
- Vị trí khối u (đại tràng phải so với trái) có ý nghĩa tiên lượng và dự đoán kết quả lâm sàng 9
- Thời gian điều trị hóa trị bổ trợ khuyến cáo thường là 6 tháng, mặc dù có thể xem xét CAPEOX 3 tháng cho bệnh nhân giai đoạn II nguy cơ cao và giai đoạn III nguy cơ thấp 4