Phân loại và Điều trị Ung thư Trực tràng theo Vị trí
Ung thư trực tràng trên (>10 cm từ rìa hậu môn) được điều trị như ung thư đại tràng với phẫu thuật cắt bỏ mạc treo trực tràng rộng, trong khi ung thư trực tràng giữa và dưới (<10 cm) yêu cầu cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) và thường cần xạ trị hóa trị bổ trợ trước mổ. 1
Phân loại Giải phẫu
Ung thư Trực tràng Trên
- Vị trí: >10 cm từ rìa hậu môn theo đánh giá MRI 1, 2
- Đặc điểm: Nằm trên nếp phúc mạc phản chiếu, được coi là tương tự ung thư đại tràng về mặt sinh học 2, 3
Ung thư Trực tràng Giữa và Dưới
- Vị trí: <10 cm từ rìa hậu môn theo đánh giá MRI 1
- Ung thư trực tràng dưới cụ thể: ≤5 cm từ rìa hậu môn 4
- Đặc điểm: Phức tạp hơn về mặt giải phẫu do vị trí trong khung chậu 5, 6
Khác biệt Chính trong Điều trị
Ung thư Trực tràng Trên (>10 cm)
Phẫu thuật:
- Cắt bỏ mạc treo trực tràng rộng với loại bỏ ít nhất 5 cm mạc treo trực tràng, KHÔNG phải TME 1, 2
- Áp dụng nguyên tắc điều trị như ung thư đại tràng 1, 2
- Không cần xạ trị hóa trị trước mổ thường quy trừ khi có yếu tố nguy cơ cao cụ thể 2, 3
Hóa trị bổ trợ:
- Theo nguyên tắc điều trị ung thư đại tràng, đặc biệt cho giai đoạn III 2
- Phác đồ dựa trên oxaliplatin (FOLFOX) cho bệnh giai đoạn III 2
Ung thư Trực tràng Giữa và Dưới (<10 cm)
Điều trị Trước mổ:
- Xạ trị hóa trị đồng thời được khuyến cáo mạnh cho cT3Nany với MRF-, cT1-2N+, hoặc khó bảo tồn cơ thắt hậu môn 1, 4
- Xạ trị liều dài kết hợp fluoropyrimidine (5-FU truyền liên tục hoặc capecitabine uống) được ưu tiên 4
- Điều trị toàn diện trước mổ (TNT) với xạ trị hóa trị liều dài sau đó hóa trị nên được cung cấp cho bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tái phát tại chỗ 4
Phẫu thuật:
- Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) là tiêu chuẩn bắt buộc 1, 4
- Cắt trước thấp (LAR) nếu có thể đạt được rìa xa đủ (1-2 cm) với bảo tồn chức năng cơ thắt 4, 7
- Cắt bỏ hậu môn tầng sinh môn (APR) khi khối u xâm lấn trực tiếp cơ thắt hậu môn hoặc cắt bỏ âm tính rìa sẽ mất chức năng cơ thắt 4, 7
Đánh giá Đáp ứng:
- Đánh giá đáp ứng lâm sàng 8-12 tuần sau hoàn thành điều trị trước mổ bằng thăm trực tràng, nội soi trực tràng và MRI 4
- Nếu đạt đáp ứng lâm sàng hoàn toàn (cCR), có thể thảo luận phương pháp "theo dõi và chờ đợi" như thay thế phẫu thuật 1, 4
Cân nhắc Đặc biệt
Phẫu thuật Hạch Bạch huyết Bên
- Không khuyến cáo cắt bỏ dự phòng hạch bạch huyết bên khi không có chẩn đoán hình ảnh xác nhận 1
- Với di căn hạch bạch huyết bên được xác nhận trên hình ảnh: xạ trị hóa trị trước mổ sau đó cắt bỏ hạch bạch huyết bên 1, 2
Khối u dMMR/MSI-H
- Miễn dịch trị liệu trước mổ có thể được cân nhắc, đặc biệt khi khó bảo tồn cơ thắt hậu môn hoặc không thể đạt cắt bỏ R0 1, 2
- Nghiên cứu MSKCC về dostarlimab cho ung thư trực tràng tiến triển tại chỗ hướng dẫn lựa chọn thuốc 1
Bẫy Thường gặp
Phân loại Sai
- Phân loại nhầm ung thư trực tràng trên (10-15 cm) là trực tràng giữa có thể dẫn đến điều trị thừa với xạ trị hóa trị trước mổ không cần thiết 2, 3
- Sử dụng MRI chuyên dụng trực tràng để xác định chính xác khoảng cách từ rìa hậu môn 4, 2
Kỹ thuật Phẫu thuật
- Đảm bảo cắt bỏ mạc treo trực tràng hoàn toàn với lớp mạc treo trực tràng nguyên vẹn để giảm thiểu tái phát tại chỗ 4, 7
- Tránh tổn thương thần kinh tự chủ để bảo tồn chức năng tiết niệu và tình dục 7
- Rìa cắt vòng (CRM) được xác định dương tính nếu khối u nằm trong vòng 1 mm từ rìa cắt 7