Dosis Efectiva de Primidona para el Temblor Esencial
La primidona es efectiva para el temblor esencial en dosis de mantenimiento de 250 mg tres veces al día (750 mg/día), aunque dosis más bajas de 250 mg/día han demostrado igual eficacia con menos efectos adversos. 1, 2
Esquema de Inicio del Tratamiento
El inicio de primidona debe ser gradual para minimizar los efectos adversos agudos, que ocurren en aproximadamente 32% de los pacientes 3:
Pacientes mayores de 8 años sin tratamiento previo: 1
- Días 1-3: 100-125 mg al acostarse
- Días 4-6: 100-125 mg dos veces al día
- Días 7-9: 100-125 mg tres veces al día
- Día 10 en adelante: 250 mg tres veces al día (dosis de mantenimiento)
Pacientes menores de 8 años: 1
- Días 1-3: 50 mg al acostarse
- Días 4-6: 50 mg dos veces al día
- Días 7-9: 100 mg dos veces al día
- Día 10 en adelante: 125-250 mg tres veces al día (10-25 mg/kg/día dividido)
Rango de Dosis de Mantenimiento
La dosis de mantenimiento habitual es de 750-1000 mg/día dividida en 3-4 tomas (250 mg tres o cuatro veces al día). 1 Si es necesario, puede aumentarse hasta 1500-2000 mg/día (500 mg cuatro veces al día), aunque no debe excederse esta dosis máxima 1.
Un estudio comparativo de alta calidad demostró que dosis bajas de 250 mg/día fueron igualmente efectivas que dosis altas de 750 mg/día, con significativamente menos efectos adversos (p<0.03) y menor tasa de abandono del tratamiento (p<0.04). 2 Esta respuesta se mantuvo durante 12 meses de seguimiento 2.
Consideraciones Importantes sobre la Dosificación
Niveles Séricos Terapéuticos
El nivel sérico clínicamente efectivo de primidona está entre 5-12 mcg/mL 1. Es importante destacar que el beneficio terapéutico puede ocurrir incluso cuando los niveles derivados de fenobarbital permanecen subterapéuticos, confirmando que la primidona misma tiene propiedades anti-temblor 4.
Tiempo para Observar Beneficio Clínico
Los beneficios clínicos pueden no ser aparentes hasta 2-3 meses de tratamiento, por lo que es esencial un período de prueba adecuado antes de considerar el tratamiento como ineficaz. 4, 5
Eficacia Comparativa
La primidona y el propranolol son considerados tratamientos de primera línea igualmente efectivos, con eficacia en hasta 70% de los pacientes 4, 5. Sin embargo, aproximadamente 32% de los pacientes no obtienen beneficio de la primidona 3, y 30-32% experimentan reacciones adversas agudas que pueden limitar su uso 6, 3.
Advertencias Críticas y Efectos Adversos
Reacciones Adversas Agudas
Las reacciones adversas agudas son comunes en las primeras 48 horas de tratamiento, afectando a aproximadamente un tercio de los pacientes 6, 3. Intentos de iniciar con dosis extremadamente bajas (2.5 mg en suspensión) no mejoraron la tolerabilidad comparado con tabletas de 25 mg 6.
Efectos Adversos a Largo Plazo
- Alteraciones del comportamiento, irritabilidad y trastornos del sueño pueden ocurrir, particularmente con dosis más altas 4
- Las mujeres en edad fértil deben ser informadas sobre los riesgos teratogénicos (defectos del tubo neural) 4, 5
- El desarrollo de tolerancia al efecto del medicamento ocurre en aproximadamente 13% de los pacientes con tratamiento crónico 3
Ventaja sobre Propranolol
Los efectos secundarios crónicos significativos ocurrieron en 0% de los pacientes con primidona versus 17% con propranolol en seguimiento a largo plazo 3, lo que hace a la primidona una opción preferible para tratamiento prolongado en pacientes sin contraindicaciones.
Ajuste de Dosis en Pacientes con Otros Anticonvulsivantes
Si el paciente ya está recibiendo otros anticonvulsivantes, iniciar primidona a 100-125 mg al acostarse y aumentar gradualmente a nivel de mantenimiento mientras se disminuye gradualmente el otro medicamento. Esta transición no debe completarse en menos de 2 semanas. 1
Algoritmo de Decisión Práctica
- Iniciar con 100-125 mg al acostarse (días 1-3) 1
- Titular gradualmente según el esquema de la FDA durante 10 días 1
- Objetivo inicial: 250 mg/día dividido en 3 dosis 2
- Si la respuesta es inadecuada después de 2-3 meses, aumentar a 750 mg/día (250 mg tres veces al día) 4, 1, 2
- Solo si persiste respuesta inadecuada, considerar aumento hasta máximo 2000 mg/día 1
- Monitorear niveles séricos si la respuesta es subóptima (objetivo: 5-12 mcg/mL) 1