What are the non-pharmacological management options for temporomandibular joint (TMJ) dysfunction?

Manejo No Farmacológico de la Disfunción de la Articulación Temporomandibular

Los ejercicios mandibulares supervisados combinados con terapia manual de puntos gatillo son el tratamiento de primera línea más efectivo, proporcionando reducciones de dolor aproximadamente 1.5 a 2 veces el umbral de diferencia clínicamente importante. 1, 2

Terapias de Primera Línea (Fuertemente Recomendadas)

Las siguientes intervenciones tienen recomendaciones fuertes basadas en evidencia de alta calidad y deben implementarse como tratamiento inicial:

Ejercicios y Terapia Manual

• Ejercicios mandibulares supervisados con estiramiento reducen el dolor aproximadamente 1.5 veces el umbral mínimo de importancia clínica y mejoran la función mandibular 1, 3, 2
• Terapia manual de puntos gatillo proporciona una de las mayores reducciones de dolor, aproximándose al doble del umbral de diferencia mínima importante 1, 3, 2
• Movilización asistida por terapeuta mejora la movilidad articular y reduce el dolor mediante técnicas manuales específicas 1, 3, 2
• Ejercicios posturales supervisados corrigen la alineación de cabeza y cuello para reducir la tensión en la ATM 1, 3, 2

Terapia Psicológica

• Terapia cognitivo-conductual (TCC) con o sin biorretroalimentación o técnicas de relajación aborda la percepción del dolor y los factores psicológicos que contribuyen al dolor crónico 1, 3, 2

Cuidado Habitual (Autocuidado)

• Educación del paciente sobre evitar actividades agravantes, mantener una dieta blanda, y aplicar terapia de calor/frío reduce el dolor y la inflamación 1, 3, 2
• Reposo mandibular y evitar la apertura bucal amplia o actividades agravantes 3, 4
• Dieta blanda para minimizar el movimiento mandibular y reducir el estrés en la ATM 3, 4

Terapias de Segunda Línea (Condicionalmente Recomendadas)

Estas intervenciones pueden considerarse si las terapias de primera línea no proporcionan alivio adecuado después de 3-6 meses:

• Técnicas de manipulación para realineación articular pueden beneficiar a pacientes seleccionados 1, 3, 2
• Acupuntura muestra evidencia moderada de efectividad para el alivio del dolor de ATM 1, 3, 2
• Ejercicio mandibular supervisado con movilización como enfoque combinado 1, 3
• Manipulación con ejercicio postural como enfoque combinado 1, 3
• TCC combinada con AINEs puede considerarse si los medicamentos siguen siendo parcialmente efectivos 1, 3

Intervenciones a Evitar o Usar con Extrema Precaución

Fuertemente Recomendado CONTRA (No Usar)

• Férulas orales irreversibles (alteraciones dentales permanentes) están fuertemente contraindicadas debido a daños potenciales 1, 3, 2
• Discectomía (remoción quirúrgica del disco) está fuertemente contraindicada 1, 3, 2

Condicionalmente Recomendado CONTRA (Evitar en la Mayoría de Casos)

• Férulas oclusales reversibles tienen evidencia limitada excepto para bruxismo documentado 1, 3, 2
• Artrocentesis (lavado articular) con o sin co-intervenciones tiene beneficios inciertos 1, 3, 2
• Inyecciones de toxina botulínica tienen daños potenciales y evidencia limitada 1, 3, 2
• Inyecciones de ácido hialurónico tienen evidencia limitada de efectividad 1, 3, 2
• Inyecciones de corticosteroides (con o sin AINEs) tienen beneficios inciertos 1, 3, 2
• Terapia láser de bajo nivel tiene evidencia limitada de efectividad 1, 3, 2
• Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) tiene evidencia limitada 1, 3, 2
• Biorretroalimentación sola (sin TCC) tiene evidencia limitada 1, 3, 2
• Terapia de relajación sola (sin TCC) tiene evidencia limitada 1, 3, 2

Consideraciones Especiales para Artritis de ATM

Si el paciente tiene artritis de la ATM (como en artritis idiopática juvenil):

• Fisioterapia y terapia ocupacional están condicionalmente recomendadas independientemente de la terapia farmacológica concomitante 1
• Férulas orales y fisioterapia son modalidades seguras y reversibles para el manejo de signos y síntomas orofaciales, aunque la evidencia es de bajo nivel 1
• Lavado intraarticular sin esteroides puede proporcionar alivio sintomático temporal en casos refractarios 1
• Inyecciones de glucocorticoides intraarticulares pueden estar indicadas en disfunción de ATM refractaria y sintomática, pero NO se recomiendan como manejo de primera línea en pacientes esqueléticamente inmaduros 1

Errores Críticos a Evitar

• NUNCA proceder a procedimientos invasivos antes de agotar las opciones conservadoras durante al menos 3-6 meses 1, 3, 2
• NO depender únicamente de férulas oclusales a pesar de su popularidad—la evidencia de efectividad es limitada excepto para bruxismo documentado 1, 3, 2
• NUNCA realizar procedimientos irreversibles (alteraciones dentales permanentes, discectomía) sin indicación estructural clara 1, 3, 2
• NO retrasar la derivación a fisioterapia—la terapia manual de puntos gatillo y los ejercicios mandibulares están entre los tratamientos más efectivos y deben iniciarse tempranamente 3, 2
• Evitar inyecciones repetidas de glucocorticoides en pacientes esqueléticamente inmaduros 1, 3

Algoritmo de Tratamiento Recomendado

Fase 1: Manejo Inicial (0-4 semanas)

1. Educación del paciente y estrategias de autocontrol 1, 3, 2
2. Reposo mandibular y dieta blanda 3, 4
3. Aplicación de calor/frío 3, 4

Fase 2: Tratamiento Activo de Primera Línea (4-12 semanas)

1. Ejercicios mandibulares supervisados con estiramiento 1, 3, 2
2. Terapia manual de puntos gatillo 1, 3, 2
3. Movilización asistida por terapeuta 1, 3, 2
4. Ejercicios posturales supervisados 1, 3, 2
5. TCC si hay factores psicológicos presentes 1, 3, 2

Fase 3: Tratamiento de Segunda Línea (si respuesta inadecuada después de 12 semanas)

1. Férulas oclusales SOLO para pacientes con bruxismo documentado 1, 3, 2
2. Acupuntura 1, 3, 2
3. Técnicas de manipulación 1, 3, 2

Fase 4: Casos Refractarios (después de 6 meses de tratamiento conservador)

1. Considerar artrocentesis con precaución 1, 3
2. Inyecciones de glucocorticoides intraarticulares SOLO en pacientes esqueléticamente maduros 1, 3
3. Consulta quirúrgica para anormalidades estructurales severas 3

La clave del éxito es iniciar tempranamente con fisioterapia especializada (ejercicios mandibulares supervisados y terapia manual de puntos gatillo) mientras se evitan procedimientos invasivos e irreversibles. 1, 3, 2