What is the antibiotic therapy for diabetic foot infections?

Antibioterapia para Pie Diabético

Clasificación de la Severidad y Selección Inicial de Antibióticos

Para infecciones leves del pie diabético, inicie con amoxicilina/clavulanato oral como primera línea; para infecciones moderadas a severas, use piperacilina-tazobactam intravenosa 3.375g cada 6 horas. 1, 2

La clasificación de severidad es fundamental antes de seleccionar antibióticos 1:

• Infecciones leves: celulitis superficial <2 cm del borde de la úlcera, sin signos sistémicos 1
• Infecciones moderadas: celulitis >2 cm o compromiso de tejidos profundos, sin toxicidad sistémica 1
• Infecciones severas: signos sistémicos (fiebre, taquicardia, hipotensión) o inestabilidad metabólica 2

Regímenes Antibióticos por Severidad

Infecciones Leves

Opciones orales para manejo ambulatorio 3, 1:

• Primera línea: Amoxicilina/clavulanato (cobertura óptima para cocos gram-positivos, incluyendo S. aureus y estreptococos) 1
• Alternativas:
  • Clindamicina (para alergia a penicilina) 3, 1
  • Trimetoprima-sulfametoxazol (especialmente si se sospecha MRSA comunitario) 3, 1
  • Levofloxacino 3, 1
  • Cefalexina o dicloxacilina 3, 4

Duración: 1-2 semanas 1, 4

Infecciones Moderadas

Puede usarse terapia oral o parenteral según la situación clínica 3, 1:

Opciones orales:

• Amoxicilina/clavulanato 3, 1
• Levofloxacino 3, 1
• Trimetoprima-sulfametoxazol 3, 4

Opciones parenterales 3, 2:

• Primera línea: Piperacilina-tazobactam 3.375g IV cada 6 horas 1, 2
• Alternativas: Ertapenem 1g IV una vez al día, ampicilina-sulbactam, ceftriaxona 3, 4

Duración: 2-3 semanas 1, 4

Infecciones Severas

Requiere terapia parenteral inicial obligatoriamente 3, 1:

Primera línea 1, 2:

• Piperacilina-tazobactam 3.375g IV cada 6 horas (cobertura amplia contra S. aureus, estreptococos, enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y anaerobios) 2, 5

Regímenes alternativos 3, 4:

• Imipenem-cilastatina 3, 4
• Levofloxacino o ciprofloxacino + clindamicina 3, 4

Duración: 2-4 semanas dependiendo de la respuesta clínica 1, 4

Consideraciones Especiales para Patógenos Específicos

Cobertura para MRSA

Agregue cobertura empírica para MRSA si 1, 4:

• Prevalencia local de MRSA >50% en infecciones leves o >30% en moderadas 4
• Hospitalización reciente o exposición a servicios de salud 1
• Infección o colonización previa por MRSA 1
• Uso reciente de antibióticos 1

Opciones para MRSA 3, 4:

• Vancomicina (estándar para infecciones severas que requieren IV, pero requiere monitoreo terapéutico) 4
• Linezolid (excelente biodisponibilidad oral, permite transición IV-oral, pero riesgo de toxicidad aumentado con uso >2 semanas) 3, 4
• Daptomicina (requiere monitoreo de CPK, 89.2% de éxito clínico en cohortes reales de MRSA) 4

Regímenes combinados para infecciones moderadas-severas con MRSA 4:

• Vancomicina + piperacilina-tazobactam 4
• Linezolid o daptomicina + aztreonam (para cobertura gram-negativa) 3

Cobertura para Pseudomonas

Considere cobertura anti-pseudomónica si 1, 4:

• Pseudomonas aislada previamente del sitio afectado 1, 4
• Heridas maceradas con exposición frecuente al agua 1, 4
• Residencia en climas cálidos, Asia o Norte de África 1, 4

Opciones efectivas contra Pseudomonas 2, 6:

• Piperacilina-tazobactam 2
• Ciprofloxacino 4, 2
• Evite ertapenem (no tiene actividad contra Pseudomonas) 2

Cobertura Anaeróbica

Los anaerobios son frecuentes en infecciones crónicas, previamente tratadas o severas, pero hay poca evidencia para terapia anti-anaeróbica rutinaria en infecciones leves-moderadas adecuadamente desbridadas 3, 1

Considere cobertura anaeróbica para 1, 4:

• Infecciones necróticas o gangrenosas en extremidad isquémica 7
• Infecciones crónicas o previamente tratadas 3, 8
• Olor fétido o tejido de granulación friable 3

Agentes con cobertura anaeróbica 1, 4:

• Piperacilina-tazobactam 1
• Ampicilina-sulbactam 1
• Ertapenem 1
• Metronidazol (en combinación) 3

Principios Críticos de Tratamiento

Obtención de Cultivos

Obtenga cultivos de tejido profundo mediante biopsia o curetaje después del desbridamiento, NO use hisopos superficiales 1, 4, 2

• Los cultivos deben obtenerse ANTES de iniciar antibióticos 1, 2
• Ajuste los antibióticos según resultados de cultivo y sensibilidad, enfocándose en especies virulentas (S. aureus, estreptococos grupo A/B) 3, 1
• No es necesario cubrir todos los microorganismos aislados en infecciones polimicrobianas; organismos menos virulentos (estafilococos coagulasa-negativos, enterococos) pueden ser menos importantes si hay buena respuesta clínica 3

Desbridamiento Quirúrgico

El desbridamiento quirúrgico es esencial; los antibióticos solos son frecuentemente insuficientes sin control adecuado del foco 1, 4, 2

Consulta quirúrgica urgente obligatoria para 1, 4:

• Abscesos profundos 1
• Compromiso extenso de hueso/articulación 1
• Crepitación 1
• Necrosis sustancial o gangrena 1
• Fascitis necrotizante 1

El desbridamiento debe realizarse dentro de 24-48 horas para infecciones moderadas-severas 1

Duración del Tratamiento

Suspenda los antibióticos cuando los signos de infección se resuelvan, NO cuando la herida cicatrice completamente 1, 4

• No hay evidencia que respalde continuar antibióticos hasta el cierre completo de la herida 1, 4
• La duración se basa en la respuesta clínica, no en marcos temporales arbitrarios 4

Monitoreo de la Respuesta

Evalúe la respuesta clínica diariamente para pacientes hospitalizados, cada 2-5 días inicialmente para ambulatorios 1, 4

Los indicadores primarios de mejoría son 3, 1:

• Resolución de síntomas locales y sistémicos 3
• Resolución de signos clínicos de inflamación 3

Si no hay mejoría después de 4 semanas de terapia apropiada, reevalúe para 1, 4:

• Absceso no diagnosticado 1
• Osteomielitis 1
• Resistencia antibiótica 1
• Isquemia severa 1

Medidas Complementarias Cruciales

Evaluación y Manejo Vascular

Evalúe el estado vascular urgentemente 1:

• Si presión del tobillo <50 mmHg o ITB <0.5, consulte a cirugía vascular para posible revascularización dentro de 1-2 días 1
• Para pies isquémicos severamente infectados, la revascularización debe realizarse tempranamente, dentro de 1-2 días, en lugar de retrasar para terapia antibiótica prolongada 1

Descarga de Presión

Use dispositivos de descarga no removibles a nivel de rodilla (yeso de contacto total o caminador no removible) para úlceras plantares neuropáticas 1

• Instruya a los pacientes para limitar estar de pie y caminar 1

Control Glucémico

La mejoría del control glucémico ayuda tanto en la erradicación de la infección como en la cicatrización de la herida 3, 1

• Asegure que los niveles de glucosa en sangre y otros aspectos del estado metabólico del paciente estén adecuadamente controlados 3
• A medida que la infección mejora, la hiperglucemia puede ser más fácil de controlar 3

Errores Comunes a Evitar

• NO use terapia empírica de amplio espectro para la mayoría de las infecciones leves; la mayoría puede tratarse con agentes que cubren solo cocos gram-positivos aerobios 3, 1
• NO trate úlceras del pie clínicamente no infectadas con antibióticos para prevenir infección o promover cicatrización 3, 4
• NO cubra empíricamente Pseudomonas en climas templados a menos que se haya aislado previamente del sitio, haya heridas maceradas con exposición al agua, o el paciente resida en Asia/Norte de África 1, 4
• NO continúe antibióticos hasta la cicatrización completa de la herida; no hay evidencia que respalde esta práctica y aumenta el riesgo de resistencia antibiótica 1, 4

Hospitalización vs. Manejo Ambulatorio

Los pacientes con infecciones severas o complicadas por isquemia crítica de la extremidad generalmente deben ser hospitalizados 3

La mayoría de los pacientes con infecciones leves o moderadas pueden tratarse como ambulatorios en ausencia de factores complicantes que afecten el cuidado de la herida o la adherencia al tratamiento antibiótico 3, 9