Alcalinización en Rabdomiólisis
La alcalinización urinaria con bicarbonato NO está recomendada en el tratamiento de la rabdomiólisis, ya que la evidencia actual no demuestra beneficio sobre la resucitación agresiva con fluidos cristaloides solos. 1
Evidencia Contra la Alcalinización
La guía de Kidney International establece claramente que la evidencia actual no sugiere beneficio de la alcalinización activa sobre la resucitación agresiva con fluidos en la prevención de la nefropatía por pigmentos heme. 1 Aunque teóricamente la alcalinización podría prevenir la precipitación de cilindros de mioglobina en los túbulos renales, esto no se ha traducido en mejores resultados clínicos. 1
El metaanálisis más reciente de la Eastern Association for the Surgery of Trauma (2022) recomienda condicionalmente CONTRA el tratamiento con bicarbonato en pacientes con rabdomiólisis, ya que no mejoró la incidencia de insuficiencia renal aguda ni la necesidad de diálisis. 2
Riesgos Potenciales del Bicarbonato
- Empeoramiento de la hipocalcemia: Dosis grandes de bicarbonato pueden disminuir el calcio libre y empeorar la hipocalcemia asociada con la lesión por aplastamiento. 1
- Sobrecarga de volumen: La administración de bicarbonato añade volumen adicional sin beneficio comprobado. 1
- Falsa sensación de seguridad: Puede desviar la atención de la intervención realmente efectiva: la resucitación agresiva con fluidos. 2
Tratamiento Recomendado: Resucitación Agresiva con Fluidos
La resucitación intravenosa agresiva con cristaloides es la ÚNICA intervención con evidencia sólida para prevenir la insuficiencia renal aguda y reducir la necesidad de diálisis. 2
Protocolo de Fluidos Según Severidad
- Rabdomiólisis severa (CK >15,000 UI/L): Administrar >6L de fluidos intravenosos por día. 3, 4
- Rabdomiólisis moderada: Administrar 3-6L de fluidos intravenosos por día. 3, 4
- Inicio inmediato: La resucitación temprana es crítica, ya que el retraso se asocia con mayor riesgo de lesión renal aguda. 3, 5
Tipo de Fluido
- Solución salina isotónica (NaCl 0.9%) como fluido inicial de elección. 4, 5
- EVITAR soluciones con potasio (Ringer lactato, Hartmann) ya que los niveles de potasio pueden aumentar marcadamente tras la reperfusión. 1
- EVITAR soluciones con almidón por asociación con mayor tasa de lesión renal aguda. 1
Meta de Gasto Urinario
- Objetivo: ≥300 mL/hora para asegurar el aclaramiento adecuado de mioglobina y prevenir la precipitación tubular. 4
- Esto equivale a aproximadamente 3-5 mL/kg/hora para un paciente de 70 kg, 6-10 veces mayor que el umbral estándar de oliguria. 4
- Monitorizar con sonda vesical para medir el gasto urinario horario. 4
Otras Intervenciones NO Recomendadas
Manitol
No se recomienda el uso rutinario de manitol, ya que los estudios sugieren poco beneficio adicional comparado con la resucitación con cristaloides solos. 1 Además, el manitol es potencialmente nefrotóxico y requiere monitoreo estrecho, lo cual es difícil en situaciones de desastre. 1 El grupo de trabajo KDOQI indica que el manitol solo podría beneficiar a pacientes con CK marcadamente elevada (>30,000 U/L), aunque incluso este beneficio permanece indefinido. 4
Diuréticos
Los diuréticos NO están recomendados como estrategia primaria y pueden aumentar el riesgo de lesión renal aguda a menos que se haya logrado primero una resucitación volumétrica adecuada. 4 Solo deben considerarse después de la expansión volumétrica adecuada y principalmente para el manejo de la sobrecarga de volumen, no como tratamiento primario. 4
Monitoreo Esencial
- Electrolitos cada 6-12 horas en casos severos, especialmente potasio, calcio, fósforo y magnesio. 5
- CK, creatinina y mioglobina plasmática de forma repetida. 3, 4
- Gasometría arterial para evaluar acidosis metabólica, que ocurre comúnmente en casos severos. 3, 5
- Electrocardiograma para identificar complicaciones de hiperkalemia. 3
Trampa Clínica Común
El error más grave es retrasar la resucitación con fluidos mientras se debate sobre alcalinización o se espera por resultados de laboratorio. 5 La resucitación temprana y agresiva con solución salina isotónica debe iniciarse inmediatamente ante la sospecha clínica, sin esperar confirmación de laboratorio. 5, 6