Metilprednisolona en Tos Crónica
La metilprednisolona oral (prednisolona 30 mg diarios por 2 semanas) debe utilizarse como prueba diagnóstica-terapéutica en pacientes con tos crónica cuando se sospecha asma variante de tos o bronquitis eosinofílica, después de excluir otras causas comunes y realizar radiografía de tórax y espirometría normales. 1, 2
Indicaciones Específicas para Corticosteroides Orales
Prueba diagnóstica-terapéutica:
- Administrar prednisolona 30 mg diarios por 2 semanas en adultos con tos seca crónica cuando la espirometría y respuesta broncodilatadora son normales 1, 2
- Esta prueba sirve tanto para diagnóstico como tratamiento, ya que ninguna prueba disponible puede excluir de manera confiable la tos que responde a corticosteroides 2
- Si no hay respuesta después de 2 semanas, es poco probable que la tos se deba a inflamación eosinofílica de las vías respiratorias 2
- Nueve de cada diez pacientes con asma variante de tos reportan mejoría significativa en 3 días con prednisona 3
Condiciones que Responden a Corticosteroides
Asma variante de tos:
- Representa aproximadamente 30% de las referencias por tos crónica 2
- Responde a corticosteroides incluso cuando la espirometría es normal 2
- Después de confirmar respuesta con corticosteroides orales, cambiar a corticosteroides inhalados (beclometasona 200-800 μg diarios equivalente) para control a largo plazo 2, 3
Bronquitis eosinofílica:
- Se caracteriza por inflamación eosinofílica sin hiperreactividad de las vías respiratorias 1, 2
- Responde a corticosteroides con escalamiento gradual similar al asma 2
- Un estudio mostró que los corticosteroides orales disminuyen la gravedad de la tos y la sensibilidad a capsaicina en pacientes sin limitación reversible del flujo aéreo, rinitis crónica o ERGE 1
Algoritmo de Tratamiento
Paso 1 - Evaluación inicial:
- Realizar radiografía de tórax obligatoria en todos los pacientes con tos crónica 1
- Realizar espirometría en todos los pacientes con tos crónica 1
- Excluir causas comunes: síndrome de tos de vías respiratorias superiores (UACS), ERGE, uso de inhibidores de ECA 4, 2
Paso 2 - Prueba terapéutica:
- Si espirometría y respuesta broncodilatadora son normales, ofrecer prueba terapéutica con prednisolona 30 mg diarios por 2 semanas 1, 2
- Evaluar respuesta usando escala visual análoga de tos o cuestionarios de calidad de vida específicos para tos 2
Paso 3 - Tratamiento de mantenimiento:
- Si hay respuesta positiva, cambiar a corticosteroides inhalados (fluticasona 500 μg dos veces al día o equivalente) 2, 5, 3
- Continuar por 4-8 semanas y monitorear síntomas 2
- Si la tos persiste, aumentar dosis de corticosteroides inhalados hasta equivalente de 2000 μg de beclometasona diarios 2
- Considerar agregar antagonista de receptores de leucotrienos (montelukast) si respuesta inadecuada 2
Evidencia de Eficacia
Estudios controlados:
- Un ensayo doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo en 88 pacientes con tos por más de 1 año mostró mejoría significativa en la escala visual análoga de tos con fluticasona inhalada 500 μg dos veces al día comparado con placebo (diferencia media 1.0; IC 95%, 0.4-1.5; P <0.001) 5
- Los niveles de proteína catiónica eosinofílica en esputo y óxido nítrico exhalado disminuyeron significativamente con fluticasona inhalada 5
Advertencias Críticas
Evitar errores comunes:
- No usar dexametasona como supresor de tos en la mayoría de los casos, ya que no proporciona beneficio significativo para alivio sintomático de tos en tos inespecífica y puede causar daño en ciertas poblaciones 6
- No confundir el manejo de crup (donde dexametasona es efectiva) con la supresión general de tos (donde no lo es) 6
- No prescribir corticosteroides orales empíricamente sin identificar una condición específica que responda a esteroides 6
- No usar corticosteroides para fibrosis pulmonar idiopática (FPI) como tratamiento de tos, ya que no prolongan supervivencia ni mejoran calidad de vida y tienen efectos secundarios significativos 1
Consideraciones especiales:
- En FPI, los corticosteroides pueden llevar a mejoría sintomática pero requieren análisis individualizado de beneficios y riesgos debido al pronóstico sombrío 1
- La ERGE comúnmente coexiste con asma variante de tos y puede requerir supresión ácida intensiva con inhibidores de bomba de protones por 3 meses 4, 2
- La presencia de eosinofilia en esputo (>3%) tiene implicaciones importantes para el tratamiento y debe estar disponible en clínicas de tos 1
Comparación con Otros Corticosteroides
Un ensayo clínico aleatorizado comparando metilprednisolona con dexametasona en exacerbación de EPOC mostró eficacia y efectos secundarios similares, con diferencias solo en tos (metilprednisolona superior) y viscosidad del esputo 7. Sin embargo, para tos crónica específicamente, la evidencia más sólida respalda prednisolona oral seguida de corticosteroides inhalados 1, 2, 3.