What is the management of Pseudomonas aeruginosa infections?

Manejo de Infecciones por Pseudomonas aeruginosa

Tratamiento de Primera Línea

Para infecciones por Pseudomonas aeruginosa, inicie con ciprofloxacino 750 mg dos veces al día por vía oral para casos ambulatorios leves a moderados, o un betalactámico antipseudomónico intravenoso (piperacilina-tazobactam, ceftazidima, cefepime o meropenem) para infecciones graves o que requieren hospitalización. 1

Opciones de Antibióticos Orales

• Ciprofloxacino 750 mg dos veces al día es el único agente oral confiable con actividad antipseudomónica y debe usarse como primera línea para tratamiento ambulatorio 2, 1
• Levofloxacino tiene actividad inferior contra P. aeruginosa comparado con ciprofloxacino y no debe ser la primera elección 1
• La duración estándar es 14 días para infecciones por Pseudomonas, no 7-10 días como con otros patógenos 1

Opciones de Antibióticos Intravenosos

Para pacientes hospitalizados o infecciones graves, seleccione uno de estos betalactámicos antipseudomónicos 1:

• Piperacilina-tazobactam 4.5g IV cada 6 horas (preferido para la mayoría de las infecciones) 1
• Ceftazidima 2g IV cada 8 horas (alternativa efectiva) 1
• Cefepime 2g IV cada 8 horas (alternativa efectiva) 1
• Meropenem 1g IV cada 8 horas (reservado para cepas resistentes o infecciones muy graves) 1

Advertencia crítica: Ceftriaxona, cefazolina, ampicilina-sulbactam y ertapenem NO tienen actividad contra Pseudomonas a pesar de ser antibióticos de amplio espectro 1

Cuándo Usar Terapia Combinada

Agregue un segundo agente antipseudomónico de diferente clase en estas situaciones específicas 1:

• Paciente en UCI o con choque séptico 1
• Neumonía nosocomial o asociada a ventilador 1
• Enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasias, fibrosis quística) 2, 1
• Uso previo de antibióticos IV en los últimos 90 días 1
• Pseudomonas documentada en tinción de Gram 1
• Alta prevalencia local de cepas multirresistentes 1

Opciones para el Segundo Agente

Combine el betalactámico con uno de estos 1:

• Tobramicina 5-7 mg/kg IV una vez al día (preferido sobre gentamicina por menor nefrotoxicidad) 1
• Ciprofloxacino 400 mg IV cada 8 horas (alternativa a aminoglucósidos) 1
• Amikacina 15-20 mg/kg IV una vez al día (si hay resistencia a tobramicina) 1

La terapia combinada previene el desarrollo de resistencia comparado con monoterapia y debe continuarse hasta que los resultados de susceptibilidad permitan desescalamiento 1

Duración del Tratamiento

• Infecciones respiratorias y la mayoría de infecciones: 14 días 2, 1
• Infecciones graves (neumonía nosocomial, bacteremia): 14 días mínimo 1
• Infecciones urinarias complicadas: 10-14 días 3
• Pacientes inmunocomprometidos: considere cursos más prolongados 3

Nunca extienda ciprofloxacino oral más allá de 14 días como monoterapia, ya que esto promueve resistencia sin beneficio comprobado 1

Consideraciones por Sitio de Infección

Infecciones Respiratorias (Bronquiectasias, EPOC)

• Obtenga cultivo de esputo antes de iniciar antibióticos 2
• Use ciprofloxacino 750 mg dos veces al día por 14 días para tratamiento ambulatorio 2, 1
• Para pacientes hospitalizados: betalactámico IV + aminoglucósido o ciprofloxacino 2, 1
• En fibrosis quística: siempre base la selección en pruebas de susceptibilidad debido a tasas más altas de resistencia 1

Infecciones Urinarias

• Ciprofloxacino es el tratamiento oral de primera línea 3
• Piperacilina-tazobactam es la opción IV preferida para infecciones graves 3
• Ceftazidima o cefepime son alternativas IV 3
• Siempre base la selección en patrones de resistencia del cultivo 3

Celulitis y Infecciones de Piel

• Piperacilina-tazobactam IV es el agente preferido 4
• Ciprofloxacino 750 mg dos veces al día oral para casos leves a moderados 4
• Para infecciones graves o complicadas: betalactámico + tobramicina o ciprofloxacino 4

Neumonía Nosocomial

• Siempre use terapia combinada: betalactámico antipseudomónico + aminoglucósido o ciprofloxacino 5
• Cuando Pseudomonas es documentada o presunta, la combinación con betalactámico antipseudomónico es obligatoria 5
• Duración: 7-14 días dependiendo de la respuesta clínica 1

Opciones para Cepas Multirresistentes

Para Pseudomonas difícil de tratar o resistente a carbapenémicos 1:

• Ceftolozane-tazobactam (primera línea para cepas resistentes) 1
• Ceftazidima-avibactam (primera línea para cepas resistentes) 1
• Cefiderocol (para productores de metalo-betalactamasas, 70.8% de curación clínica) 1
• Colistina 1-2 millones de unidades dos veces al día (última opción, requiere monitoreo de nefrotoxicidad) 1, 4

Terapia Inhalada (Principalmente para Fibrosis Quística)

• Tobramicina 300 mg inhalada dos veces al día para terapia de mantenimiento 1, 6
• Colistina 1-2 millones de unidades inhalada dos veces al día como alternativa 1
• El tratamiento temprano agresivo de la colonización intermitente con antibiótico sistémico + inhalado retrasa la infección crónica 1

Errores Críticos a Evitar

• Subdosificación: Pseudomonas requiere dosis máximas recomendadas; use ciprofloxacino 750 mg (no 500 mg), y dosis altas de betalactámicos 2, 1
• Monoterapia en infecciones graves: subestima el potencial de resistencia y aumenta el riesgo de fracaso terapéutico 1, 4
• Ignorar patrones de resistencia local: siempre considere el antibiograma institucional al seleccionar terapia empírica 1, 3
• Asumir que todos los betalactámicos cubren Pseudomonas: ceftriaxona, ertapenem y ampicilina-sulbactam NO tienen actividad 1
• Extender tratamiento oral más allá de 14 días sin reevaluación: obtener nuevo cultivo y considerar cambio a IV si no hay mejoría 1

Monitoreo Durante el Tratamiento

• Obtenga cultivos de seguimiento para documentar erradicación 2, 3
• Monitoree niveles de aminoglucósidos, función renal y auditiva cuando use tobramicina o amikacina 1
• Realice pruebas de susceptibilidad periódicas durante terapia prolongada para detectar resistencia emergente 3, 5
• Una vez disponibles los resultados de susceptibilidad, ajuste la terapia empírica y considere desescalamiento a monoterapia si el paciente está mejorando 1

Poblaciones Especiales

Pacientes Inmunocomprometidos

• Siempre use terapia combinada: betalactámico antipseudomónico + aminoglucósido 3, 4
• Use dosis más altas y duración más prolongada del tratamiento 3, 4
• Considere consulta con infectología para todas las infecciones por organismos multirresistentes 1

Fibrosis Quística

• La selección de antibióticos debe basarse siempre en pruebas de susceptibilidad debido a tasas más altas de resistencia 1
• Considere terapia inhalada de mantenimiento (tobramicina o colistina) para reducir exacerbaciones 1
• El tratamiento temprano agresivo de la colonización inicial puede retrasar la infección crónica 1