Manejo de Infecciones por Klebsiella pneumoniae
El manejo de infecciones por Klebsiella pneumoniae requiere un enfoque dual: tratamiento antimicrobiano dirigido según el perfil de resistencia y medidas estrictas de control de infecciones para prevenir la transmisión nosocomial, especialmente en cepas multirresistentes.
Tratamiento Antimicrobiano
Para K. pneumoniae Resistente a Carbapenémicos (CRKP)
Para cepas productoras de KPC, ceftazidima/avibactam o meropenem/vaborbactam son los agentes de primera línea, con tasas de éxito clínico significativamente superiores y menor mortalidad a 28 días (18.3% vs 40.8%) comparado con regímenes tradicionales 1.
Productoras de metalo-β-lactamasas (MBL): La combinación de ceftazidima/avibactam más aztreonam es el tratamiento preferido de primera línea 2, 1.
Alternativas cuando los agentes de primera línea no están disponibles: Imipenem/relebactam y cefiderocol son opciones secundarias 1.
Para infecciones susceptibles a sulbactam: Ampicilina-sulbactam puede considerarse, particularmente para infecciones respiratorias 1.
Terapia Combinada vs Monoterapia
Infecciones severas con susceptibilidad limitada: Use terapia combinada con más de un fármaco activo in vitro cuando la bacteria solo sea susceptible a polimixinas, aminoglucósidos, tigeciclina o fosfomicina 1.
Evite carbapenémicos en combinación a menos que el MIC de meropenem sea ≤8 mg/L, donde puede usarse meropenem en dosis altas con infusión extendida como parte de terapia combinada 1.
Infecciones no severas: La monoterapia con un agente activo in vitro puede considerarse, guiándose por el antibiótico menos resistente basado en MICs relativos a los puntos de corte 1.
Para K. pneumoniae Susceptible a Carbapenémicos
Infecciones del tracto urinario: Ciprofloxacino es efectivo contra K. pneumoniae en infecciones urinarias 3.
Infecciones de piel y tejidos blandos: Ciprofloxacino cubre K. pneumoniae en estas infecciones 3.
Infecciones intraabdominales complicadas: Tigeciclina está indicada para K. pneumoniae en infecciones intraabdominales (dosis inicial 100 mg, seguida de 50 mg cada 12 horas) 4.
Neumonía adquirida en la comunidad: Ciprofloxacino cubre K. pneumoniae en infecciones respiratorias bajas, aunque no es de primera elección para neumonía neumocócica 3.
Consideraciones Especiales de Dosificación
Utilice esquemas de dosificación óptimos con atención a efectos adversos, y monitoreo terapéutico de fármacos cuando esté disponible 1.
Control óptimo del foco infeccioso debe ser siempre una prioridad para mejorar resultados y potencialmente acortar la duración del tratamiento antibiótico 1.
Tigeciclina en insuficiencia hepática severa (Child Pugh C): Reducir dosis de mantenimiento a 25 mg cada 12 horas después de dosis inicial de 100 mg 4.
Advertencias Críticas sobre Tigeciclina
Tigeciclina debe reservarse solo para situaciones donde tratamientos alternativos no son adecuados, debido a un aumento en mortalidad por todas las causas (diferencia de riesgo 0.6%, IC 95% 0.1-1.2) observado en meta-análisis 4.
- No usar tigeciclina para: Infecciones del pie diabético o neumonía asociada a ventilador/nosocomial, donde se ha demostrado mayor mortalidad y menor eficacia 4.
Medidas de Control de Infecciones
Precauciones de Contacto (Recomendación Fuerte)
Implemente precauciones de contacto para todos los encuentros con pacientes colonizados o infectados por K. pneumoniae multirresistente en todos los entornos hospitalarios 5.
Los trabajadores de salud deben usar guantes y batas antes de entrar a la habitación y removerlos inmediatamente después del cuidado, seguido de higiene de manos 5.
Mantenga las precauciones de contacto durante toda la hospitalización 5.
Realice auditorías de adherencia a precauciones de contacto para asegurar implementación correcta 5.
Higiene de Manos (Recomendación Fuerte)
Implemente programas educativos de higiene de manos para reducir la transmisión de K. pneumoniae multirresistente 5.
Use fricción con alcohol antes y después de todos los contactos con pacientes 5.
Lavado con agua y jabón cuando las manos estén visiblemente sucias con fluidos corporales 5.
Monitoree el cumplimiento de higiene de manos y proporcione retroalimentación a los trabajadores de salud 5.
Prohíba el uso de uñas artificiales 5.
Cultivos de Vigilancia Activa (Recomendación Fuerte)
Implemente un programa de cultivos de vigilancia activa al ingreso hospitalario seguido de precauciones de contacto para reducir la tasa de colonización 5.
Sitios de muestreo: Heces o hisopados rectales/perirectales, área inguinal, y sitios manipulados (catéteres, heridas) 5.
Frecuencia basada en: Prevalencia local, riesgo de colonización del paciente, y tipo de unidad 5.
Pacientes de alto riesgo: Realice cultivos al ingreso en unidades de cuidados intensivos o oncología según datos locales 5.
Cultivos periódicos semanales para pacientes que permanecen hospitalizados en alto riesgo (UCI, terapia antibiótica prolongada, enfermedad subyacente, estancia prolongada, dispositivos, cirugía) 5.
Aislamiento y Cohortes (Recomendaciones Fuertes)
Aísle pacientes colonizados e infectados en habitaciones individuales para reducir el riesgo de adquisición 5.
Agrupe al personal para reducir el riesgo de adquisición de K. pneumoniae multirresistente 5.
Agrupe pacientes con la misma cepa de K. pneumoniae multirresistente en áreas designadas (recomendación condicional) 5.
Monitoree posibles efectos adversos del aislamiento (complicaciones clínicas por reducción de contactos, disminución de calidad de vida, efectos psicológicos) 5.
Códigos de Alerta y Comunicación
Use códigos de alerta para identificar rápidamente pacientes previamente colonizados al ingreso hospitalario/de unidad y realice vigilancia y precauciones de contacto preventivas 5.
Asegure comunicación del estado de K. pneumoniae multirresistente antes de transferir pacientes a otras instalaciones de salud 5.
Limpieza Ambiental (Recomendación Condicional)
Implemente procedimientos de limpieza ambiental con auditoría y retroalimentación para reducir la transmisión 5.
Monitoree el desempeño de limpieza para asegurar consistencia 5.
Desocupe unidades para limpieza intensiva 5.
Revise el uso de agentes desinfectantes, métodos, diluciones y tiempo de contacto 5.
Especifique en protocolos qué artículos desinfectar, qué desinfectante usar, y frecuencia 5.
Dedique equipos de cuidado no críticos a un solo paciente 5.
Vigilancia ambiental: Realice muestreo ambiental y vigilancia con luz UV de superficies (colchones, camas, mesas, sillas, lavabos) que han estado en contacto con pacientes colonizados o infectados 5.
Baño con Clorhexidina (Recomendación Condicional)
Bañar pacientes con jabón de clorhexidina o paños impregnados con clorhexidina puede ser útil como parte de un enfoque multifacético para reducir la transmisión 5.
Educación (Recomendación Condicional)
Conduzca programas educativos para asegurar que los trabajadores de salud comprendan la importancia epidemiológica de K. pneumoniae multirresistente, por qué la prevención de propagación es crítica, y qué medidas han demostrado ser efectivas 5.
- Asegure reuniones multidisciplinarias regulares para implementar intervenciones, revisar auditorías de adherencia, reportar datos locales y proporcionar retroalimentación 5.
Administración de Antimicrobianos (Recomendación Condicional)
Planifique intervenciones de restricción de uso de antibióticos para reducir la propagación de K. pneumoniae multirresistente 5.
El uso extendido de cefalosporinas debe desalentarse en entornos con alta incidencia de Enterobacteriaceae productoras de ESBL 1.
Los carbapenémicos deben preservarse y usarse juiciosamente debido al aumento de resistencia 1.
Infraestructura de Control de Infecciones (Recomendación Condicional)
Proporcione apoyo administrativo, incluyendo recursos económicos y humanos, para prevenir y controlar la transmisión de brotes de K. pneumoniae multirresistente 5.
Consideraciones Clínicas Importantes
Identificación Rápida del Mecanismo de Resistencia
La identificación rápida de la familia específica de carbapenemasas (KPC, NDM, VIM, OXA-48-like) es crucial porque cada clase confiere diferentes perfiles de susceptibilidad que requieren estrategias de tratamiento distintas 2, 6.
Contexto Epidemiológico
K. pneumoniae representa el 53-77% de todos los aislamientos de enterobacterias resistentes a carbapenémicos en estudios de vigilancia 7.
La prevalencia de K. pneumoniae resistente a carbapenémicos aumentó dramáticamente de menos del 1% en 2000 al 8% en 2007 7.
Las infecciones por enterobacterias resistentes a carbapenémicos están asociadas con altas tasas de mortalidad, particularmente en pacientes críticamente enfermos con hospitalización prolongada y dispositivos invasivos 2.
Advertencias sobre Resistencia
K. pneumoniae frecuentemente exhibe resistencia a múltiples antibióticos, lo que lleva a fallo terapéutico y posibilidad de diseminación sistémica 8.
Los mecanismos de resistencia incluyen producción de carbapenemasas, formación de biopelículas, bombas de eflujo, y pérdida de porinas 9, 10, 6.
Existe una correlación negativa entre la presencia de genes de virulencia y genes de resistencia antimicrobiana 10.