Diagnóstico de Endocarditis Infecciosa
El diagnóstico de endocarditis infecciosa se establece mediante los Criterios de Duke Modificados, que requieren 2 criterios mayores, o 1 criterio mayor más 3 menores, o 5 criterios menores para diagnosticar endocarditis infecciosa definitiva. 1
Criterios Mayores
Criterios Microbiológicos
- Hemocultivos positivos con microorganismos típicos de endocarditis infecciosa en 2 hemocultivos separados: estreptococos viridans, Streptococcus bovis, grupo HACEK, Staphylococcus aureus, o enterococos adquiridos en la comunidad sin foco primario 1, 2
- Hemocultivos persistentemente positivos: al menos 2 cultivos positivos de muestras tomadas con 12 horas de diferencia, o 3 de 3, o la mayoría de 4 o más cultivos separados (con la primera y última muestra tomadas con al menos 1 hora de diferencia) 1
- Un solo hemocultivo positivo para Coxiella burnetii o título de anticuerpos IgG anti-fase 1 >1:800 1, 2
Modificación importante: La bacteremia por S. aureus ahora se considera criterio mayor independientemente de si es nosocomial o adquirida en la comunidad, con o sin foco removible de infección 1. Esto refleja que hasta 45.8% de casos de endocarditis por S. aureus son nosocomiales 1.
Criterios de Imagen
- Ecocardiograma positivo mostrando: 1, 2
- Masa intracardíaca oscilante en válvula o estructuras de soporte
- Absceso perianular
- Nueva dehiscencia parcial de válvula protésica
- Nueva regurgitación valvular (el empeoramiento de un soplo preexistente NO es suficiente)
Estrategia ecocardiográfica: Realizar ecocardiografía transtorácica (ETT) primero en todos los casos sospechosos, pero proceder inmediatamente a ecocardiografía transesofágica (ETE) si la ETT es negativa pero la sospecha clínica permanece alta, si hay válvula protésica, o si hay dispositivos intracardíacos 3. La ETE tiene mayor sensibilidad que la ETT para detectar vegetaciones 3, 4. En un estudio, 41% de las vegetaciones fueron detectadas solo por ETE 4.
Criterios Menores
- Predisposición: cardiopatía predisponente o uso de drogas intravenosas 1, 2
- Fiebre: temperatura ≥38°C 1, 2
- Fenómenos vasculares: émbolos arteriales mayores, infartos pulmonares sépticos, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales, lesiones de Janeway 1, 2
- Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide 1
- Evidencia microbiológica: hemocultivo positivo que no cumple criterio mayor, o evidencia serológica de infección activa con organismo consistente con endocarditis infecciosa 1
Enfoque Diagnóstico Práctico
Obtención de Hemocultivos
- Obtener al menos 3 series de hemocultivos de sitios de venopunción separados antes de iniciar antibióticos, con la primera y última muestra tomadas con al menos 1 hora de diferencia 3
- Incubar bajo condiciones aeróbicas y anaeróbicas 3
- Los hemocultivos son positivos en aproximadamente 90% de los casos cuando se obtienen adecuadamente 3
Endocarditis con Hemocultivos Negativos
Si los hemocultivos permanecen negativos a las 48 horas y la sospecha clínica persiste: 3
- Realizar pruebas serológicas para Coxiella burnetii, Bartonella spp., Brucella spp., Mycoplasma spp., y Legionella spp.
- Considerar diagnósticos moleculares especializados
- La administración previa de antibióticos es la causa más común de hemocultivos negativos 3
Repetición de Estudios
- Repetir ecocardiografía 7-10 días después si inicialmente es negativa pero la sospecha clínica permanece alta, o antes si se sospecha infección por S. aureus 3
- Repetir hemocultivos 48-72 horas después de iniciar tratamiento para verificar efectividad 3
Categorías Diagnósticas
Endocarditis Infecciosa Definitiva
Criterios patológicos: 1
- Microorganismos demostrados por cultivo o examen histológico de vegetación, vegetación embolizada, o espécimen de absceso intracardíaco
- Lesiones patológicas confirmadas por examen histológico mostrando endocarditis activa
Criterios clínicos: 1
- 2 criterios mayores, O
- 1 criterio mayor y 3 criterios menores, O
- 5 criterios menores
Endocarditis Infecciosa Posible
- 1 criterio mayor y 1 criterio menor, O
- 3 criterios menores 1
Endocarditis Infecciosa Rechazada
- Diagnóstico alternativo firme que explica la evidencia de endocarditis infecciosa, O
- Resolución del síndrome con terapia antibiótica por ≤4 días, O
- Sin evidencia patológica de endocarditis infecciosa en cirugía o autopsia con terapia antibiótica por ≤4 días, O
- No cumple criterios para endocarditis infecciosa posible 1
Consideraciones Críticas
Sensibilidad de los Criterios de Duke: Aproximadamente 80% cuando se evalúan al final del seguimiento, pero puede ser menor durante la evaluación clínica temprana, particularmente en endocarditis de válvula protésica y endocarditis relacionada con cables de marcapasos/desfibrilador 2, 3. Los Criterios de Duke son superiores a los criterios de Von Reyn, con sensibilidad de hasta 100% versus 30-60% 4, 5, 6.
Examen histopatológico: Todo tejido valvular resecado o fragmentos embólicos deben recolectarse en contenedores estériles sin fijador y enviarse inmediatamente a microbiología, ya que el examen patológico es el estándar de oro para el diagnóstico 3.
Consulta temprana: Consultar precozmente con especialista en enfermedades infecciosas, especialmente para casos con hemocultivos negativos u organismos atípicos 3. Referir casos complicados a centros de referencia con "Equipos de Endocarditis" multidisciplinarios que incluyan cardiólogo, especialista en enfermedades infecciosas, cirujano cardíaco y microbiólogo 3.
Advertencia importante: Los Criterios de Duke están diseñados para guiar el diagnóstico pero NO deben reemplazar el juicio clínico; los médicos pueden apropiadamente decidir tratar independientemente de si se cumplen los criterios 3. El diagnóstico temprano es crucial para mejorar los resultados, ya que las tasas de mortalidad permanecen altas a pesar de los avances en el tratamiento 2.