What is the clinical management of testicular torsion?

Manejo Clínico de la Torsión Testicular

Acción Inmediata Requerida

La torsión testicular es una emergencia quirúrgica que requiere exploración quirúrgica inmediata dentro de 6-8 horas del inicio de los síntomas para prevenir la pérdida testicular permanente. 1

La consulta urológica debe ser inmediata y la cirugía no debe retrasarse para realizar estudios de imagen cuando la sospecha clínica es alta 1. La viabilidad testicular se compromete rápidamente, con mejores resultados quirúrgicos cuando la intervención ocurre dentro de las primeras 12 horas 1.

Presentación Clínica Diagnóstica

Características Clave para Reconocimiento Rápido

• Dolor escrotal agudo y severo de inicio súbito es el hallazgo cardinal que distingue la torsión de otras causas 1
• Signo de Prehn negativo: el dolor NO se alivia al elevar el testículo, diferenciándolo de la epididimitis 1
• Ausencia del reflejo cremastérico ipsilateral es el signo más preciso de torsión testicular 2
• Náuseas y vómitos son comunes y apoyan el diagnóstico 1, 3
• El testículo puede estar en posición alta ("high-riding testicle") 3

Distribución por Edad

• La torsión testicular tiene distribución bimodal con picos en neonatos y adolescentes postpuberales 1, 4
• Incidencia anual de 2.9-3.8 por 100,000 niños menores de 18 años 1
• Es rara en pacientes mayores de 35 años 1

Algoritmo de Evaluación Diagnóstica

Estratificación de Riesgo Clínico

Utilice el puntaje TWIST (Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion) para estratificación de riesgo con alto valor predictivo positivo 1:

• Sospecha clínica ALTA: Proceda directamente a exploración quirúrgica sin retrasar para imágenes 1, 3
• Sospecha clínica INTERMEDIA (puntaje TWIST 1-5): Ultrasonido Doppler dúplex urgente del escroto 1

Protocolo de Ultrasonido Doppler Dúplex

Cuando está indicado, el ultrasonido debe incluir 1:

1. Examen en escala de grises:

   • Evaluar homogeneidad testicular (testículo agrandado, heterogéneo, hipoecóico) 1
   • Buscar el "signo del remolino" (whirlpool sign) del cordón espermático torcido con sensibilidad del 96% 1, 4
   • Identificar hidrocele ipsilateral y engrosamiento de la piel escrotal 1

2. Evaluación Doppler color/poder:

   • Flujo sanguíneo testicular disminuido o ausente comparado con el lado contralateral 1
   • Usar el testículo contralateral asintomático como control interno 1
   • Power Doppler es particularmente útil en testículos prepuberales con flujo lento 1

3. Análisis Doppler espectral:

   • Velocidad arterial disminuida, flujo diastólico disminuido o ausente 1
   • Índice de resistencia aumentado, flujo diastólico reverso 1

Limitaciones Críticas del Ultrasonido

La sensibilidad del ultrasonido Doppler color varía de 69-96.8%, con evaluaciones falso-negativas ocurriendo en 30% o más de los casos, particularmente con torsión parcial o detorsión espontánea 1. Por lo tanto:

• Nunca permita que un ultrasonido "normal" retrase la exploración quirúrgica cuando la sospecha clínica es alta 1
• La torsión parcial presenta el mayor desafío diagnóstico porque el flujo arterial puede persistir 1
• Los varones prepuberales normalmente tienen flujo intratesticular reducido, lo que puede causar evaluaciones falso-positivas 1

Manejo Definitivo

Intervención Quirúrgica

La exploración quirúrgica con detorsión debe realizarse dentro de 6-8 horas del inicio de los síntomas para prevenir daño isquémico permanente 1, 4:

1. Exploración inguinal o escrotal con detorsión del testículo afectado 1
2. Evaluación de viabilidad testicular después de la detorsión 1
3. Orquidopexia bilateral para prevenir recurrencia, ya que la deformidad "bell-clapper" está presente en 82% de pacientes con torsión testicular intermitente 1

Detorsión Manual (Consideración Pre-Quirúrgica)

• La detorsión manual por rotación externa puede intentarse mientras se espera la cirugía 2
• Precaución crítica: Los testículos usualmente rotan en dirección medial (hacia adentro), pero raramente pueden torcerse lateralmente (hacia afuera), por lo que debe confirmarse la restauración del flujo sanguíneo después de la maniobra 5, 2
• La detorsión manual NO reemplaza la exploración quirúrgica definitiva 2

Cuidado Post-Tratamiento

• Reposo en cama, elevación escrotal y analgésicos hasta que la inflamación disminuya 1

Diagnóstico Diferencial Crítico

Por Grupo de Edad

Adolescentes y adultos jóvenes 1:

• Torsión testicular (emergencia quirúrgica)
• Epididimitis/epidídimo-orquitis (inicio gradual del dolor, flujo aumentado en Doppler)
• Torsión de apéndice testicular

Niños prepuberales 1:

• Torsión de apéndice testicular (causa más común, "signo del punto azul" en 21% de casos)
• Torsión testicular
• Edema escrotal idiopático agudo (raro, autolimitado, indoloro)

Adultos mayores de 25 años 1:

• Epididimitis/epidídimo-orquitis (causa más común, ~600,000 casos anuales en EE.UU.)
• Infarto testicular segmentario (área avascular en forma de cuña en ultrasonido)

Características Distintivas Clave

Característica	Torsión Testicular	Epididimitis
Inicio del dolor	Súbito, severo [1]	Gradual [1]
Urianálisis	Normal (no excluye torsión) [1]	Puede ser anormal [1]
Doppler	Flujo disminuido/ausente [1]	Flujo aumentado [1]
Reflejo cremastérico	Ausente [2]	Presente

Trampas Clínicas Comunes

• Existe superposición significativa en la presentación clínica entre diferentes causas de dolor escrotal agudo 1
• Un urianálisis normal NO excluye ni torsión testicular ni epididimitis 1
• La torsión completa (>450 grados) muestra ausencia de flujo arterial y venoso, pero la torsión parcial puede mostrar flujo arterial persistente 1
• Cualquier dolor escrotal agudo debe tratarse como emergencia quirúrgica potencial hasta excluir torsión 1