Traitement de l'Ostéoporose
Les bisphosphonates oraux constituent le traitement de première ligne pour l'ostéoporose primaire chez les femmes ménopausées et les hommes, avec des preuves solides de réduction des fractures vertébrales, de la hanche et non vertébrales. 1, 2
Traitement Pharmacologique Initial
Bisphosphonates en Première Ligne
- Prescrire des bisphosphonates génériques (alendronate, risédronate, zolédronate) comme traitement initial pour tous les patients atteints d'ostéoporose primaire, avec une recommandation forte et des preuves de haute certitude 1, 2
- Les bisphosphonates réduisent les fractures vertébrales radiographiques d'environ 140 cas pour 1000 patients traités 1
- Le mécanisme d'action implique l'inhibition de l'activité des ostéoclastes sans affecter directement la formation osseuse, bien que cette dernière diminue finalement car la résorption et la formation osseuses sont couplées 3
- Privilégier les formulations génériques plutôt que les médicaments de marque plus coûteux pour une efficacité équivalente à moindre coût 1, 2
Durée du Traitement par Bisphosphonates
- Arrêter le traitement par bisphosphonates après 5 ans sauf indication forte de continuation, car un traitement prolongé réduit les fractures vertébrales mais augmente le risque d'effets indésirables à long terme 1, 2
- Réévaluer le risque de fracture à 5 ans pour déterminer la poursuite ou une pause thérapeutique 1, 2
- Les bisphosphonates présentent un risque accru d'ostéonécrose de la mâchoire et de fractures fémorales atypiques, particulièrement avec une durée de traitement prolongée 1
Traitement de Deuxième Ligne
Denosumab
- Utiliser le denosumab 60 mg par voie sous-cutanée tous les 6 mois comme traitement de deuxième ligne pour les patients présentant des contre-indications aux bisphosphonates ou des effets indésirables 1, 2
- Recommandation conditionnelle avec preuves de certitude modérée pour les femmes et faible pour les hommes 1
- ATTENTION CRITIQUE : L'arrêt du denosumab provoque une perte osseuse rebond et des fractures vertébrales multiples - les patients DOIVENT passer à un traitement par bisphosphonates après l'arrêt du denosumab 2
Patients à Très Haut Risque de Fracture
Agents Anabolisants en Première Intention
- Pour les patients à très haut risque, initier des agents anabolisants AVANT les bisphosphonates, suivis d'une transition obligatoire vers les bisphosphonates ou le denosumab 2
- Le très haut risque comprend : âge >74 ans, fracture récente dans les 12 mois, fractures ostéoporotiques multiples antérieures, T-score ≤-3,0, fractures malgré un traitement par bisphosphonates en cours, et scores FRAX élevés 2
Teriparatide (Hormone Parathyroïdienne Recombinante)
- Le teriparatide réduit les fractures vertébrales de 69 pour 1000 patients et toute fracture clinique de 27 pour 1000 patients 2
- Indiqué pour les femmes ménopausées à haut risque de fracture qui ont échoué ou sont intolérantes aux autres traitements 4
- Peut augmenter le risque d'événements indésirables graves et augmente probablement le risque d'arrêt en raison d'effets indésirables 1
- Les patients initialement traités par agents anabolisants DOIVENT recevoir un agent antirésorptif après l'arrêt pour préserver les gains osseux et prévenir les fractures vertébrales multiples rebond 1, 5
Romosozumab (Inhibiteur de la Sclérostine)
- Recommandé conditionnellement pour les femmes ménopausées à très haut risque, limité à 12 doses mensuelles en raison de l'effet anabolisant décroissant 2
- Preuves de certitude faible à modérée 1
Mesures Adjuvantes Essentielles pour TOUS les Patients
Supplémentation et Modifications du Mode de Vie
- TOUS les patients nécessitent :
- Calcium 1000-1200 mg par jour 1, 5, 2
- Vitamine D 800-1000 UI par jour, avec un taux sérique d'au moins 20 ng/mL 5, 2
- Exercices de mise en charge et de résistance musculaire 1, 5, 2
- Exercices d'équilibre et conseils de prévention des chutes 1, 2
- Arrêt du tabac 5, 2
- Réduction de l'alcool à ≤2 portions par jour 5, 2
Dépistage et Diagnostic
Indications de la Densitométrie Osseuse (DEXA)
- Toutes les femmes âgées de ≥65 ans 2
- Femmes ménopausées <65 ans avec facteurs de risque 2
- Hommes avec facteurs de risque 2
Indications de Traitement
- T-score ≤-2,5 2
- T-score entre -1,0 et -2,5 avec risque FRAX à 10 ans de fracture ostéoporotique majeure ≥20% ou de fracture de la hanche ≥3% 2
- Fracture à faible traumatisme, même si la DEXA n'indique pas d'ostéoporose 2
Surveillance
- Ne PAS effectuer de surveillance de la densité osseuse pendant la période de traitement pharmacologique de 5 ans 2
- Effectuer une évaluation du risque de fracture avec VFA (évaluation des fractures vertébrales) ou radiographies de la colonne vertébrale tous les 1-2 ans pour surveiller la réponse au traitement 5
Considérations Spéciales
Ostéoporose Induite par les Glucocorticoïdes
- Ajuster les calculs FRAX à la hausse (multiplier par 1,15 pour le risque de fracture ostéoporotique majeure et par 1,2 pour le risque de fracture de la hanche) 5